Domaine technique [0001 ] L' invention se rapporte au domaine du traitement du cancer du sein par mastectomie. En particulier, elle se rapporte à un nouveau concept de mode opératoire baptisé mastectomie totale infra-radicale (MTIR), ainsi qu'à un appareil permettant de mettre en œuvre ce mode opératoire. La MTIR permet d'augmenter de manière considérable l'étendue de tissus préservés lors d'une mastectom ie totale par rapport aux modes opératoires appliq ués jusqu'à ce jour.

Description de l'état de la technique

[0002] La mastectom ie est l'ablation de l'entièreté de la glande mammaire. Malg ré u n diagnostic de tumeur posé à un stade de pl us en plus précoce, la mastectom ie est encore appliq uée à pl us de 30% des femmes atteintes d'un cancer du sein. A la fin du 1 9 ^è , début du 20 ^è siècle, Halsted et Urban sont à l'origine des mastectomies radicale et supra-radicale, respectivement, appliquées au traitement du cancer du sein. La mastectomie radicale est l'ablation en monobloc du sein et des muscles pectoraux avec exérèse élargie de la peau et un curage axillaire. La mastectomie supra-radicale comprend en pl us le curage en bloc des gang lions mammaires internes. Ces deux techniq ues sont les précurseurs de la mastectomie telle que nous la connaissons aujourd'hui. A la fin des années '40, Patey propose la mastectomie radicale modifiée, différant de la mastectom ie totale radicale de Halsted par la conservation du muscle grand pectoral en démontrant que ladite conservation n'influence pas la survie des patientes traitées. En 1 972 Madden continue la démarche de Patey en conservant de pl us le muscle petit pectoral et en réduisant l'exérèse de la palette cutanée sans effets négatifs sur la survie des patientes. La mastectomie totale est encore souvent pratiquée aujourd 'hui sur la base des techniques développées par Patey et Madden.

[0003] Malgré la réduction importante de la quantité de tissus prélevés lors d' une mastectomie depuis un peu plus d'un siècle que cette technique existe, la disparition pratiquement complète d'un sein lors d'une mastectomie totale a un effet psychologique dépresif considérable sur les patientes. Le seul remède est une intervention reconstructice du sein, q ui reste une intervention complexe à cause de l'exérèse d 'une partie importante de la palette cutanée. En 1 991 , Toth et Lappert décrivent la « skin-sparing mastectomy » consistant en une mastectomie totale conservant l'étu i cutané via une incision péri-aréolaire ci rculaire, la plaque aréolo-mamelonnaire étant emportée avec le sein. La conservation de flaps cutanés, bien que très fins (environ 5 mm d'épaisseur) est avantageuse pour une reconstruction mammaire immédiate. Mais beaucoup de femmes ayant subi une mastectomie totale ne veulent pas et/ou ne peuvent pas subir une intervention de reconstruction mammaire imméd iate.

[0004] Il demeure donc un besoin pour une techniq ue de mastectom ie totale permettant aux femmes traitées de mainteni r un décolleté même sans intervention de reconstruction et maintenant un taux de rechutes comparable aux techniq ues utilisées à ce jou r. La présente invention propose une telle techn ique et, en particul ier, un appareil permettant de la mettre en œuvre. L' invention et ses avantages sont décrits plus en détails dans les sections suivantes.

Résumé de l'invention

[0005] Un objet de l'invention est un Appareil destiné à être utilisé dans le traitement chirurgical du cancer du sein par mastectomie, ledit appareil comprenant

(a) Une poignée permettant la manipulation de l'appareil,

(b) Un organe d'entraînement agencé préférablement dans ladite poignée et permettant de transmettre à un moyen de couplage un mouvement réciproque périodiq ue de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, à une fréquence, f, et une amplitude, A;

(c) Une canule allongée ayant une long ueur, L, et un d iamètre extérieure, D, et ayant une prem ière extrémité q ui est libre et une deuxième extrémité adaptée pou r être couplée solidairement au moyen de couplage (2) relié à l'organe d'entraînement (3), de sorte que la canule soit sensiblement parallèle à l'axe longitudinal, Z, de sorte que le mouvement transmis par l'organe d'entraînement à la première extrémité libre de la canule définit un mouvement de nutation comprenant :

• une composante longitudinale de translation réciproque périodique de va-et-vient selon l'axe longitudinal, Z, et

• une composante orbitale de rotation autour de l'axe longitudinal, Z

Caractérisé en ce que, l'appareil est dépourvu de toute unité agencée pour créer une dépression à l'intérieur de la canule et n'en nécessite pas pour son utilisation.

[0006] La fréquence, f, du mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, du moyen de couplage et de la composante longitudinale de la première extrémité libre de la canule est préférablement comprise entre 1 et 40 Hz, de préférence entre 5 et 20 Hz. De telles fréquences semblent avoir un effet anesthésiant naturel. L'amplitude, A, dudit mouvement amplitude est préférablement comprise entre 0.4 et 40 mm, de préférence entre 1 .0 et 20.0 mm, de manière plus préférée entre 2.0 et 1 0.0 mm, et encore plus préférablement entre 4.0 et 8.0 mm.

[0007] La composante orbitale du mouvement de nutation de la première extrémité de la canule en l'absence de contraintes externes peut être sensiblement elliptique, voire circulaire. Le grand diamètre d'une telle orbite peut être comprise entre 1 et 20 mm.

[0008] Une canule adaptée à être utilisée avec l'appareil de la présente invention peut avoir un diamètre extérieur, D, compris entre 1 et 6 mm, de préférence entre 1 .5 et 3 mm. Sa longueur, L, peut être comprise entre 1 00 et 400 mm, de préférence entre 1 50 et 250 mm. Le rapport de la longueur sur le diamètre extérieur, L / D, d'une canule est de préférence au moins égal à 33, voire au moins égal à 50.

[0009] On distingue des canules d'infiltration et des canules de dissection. Une canule d'infiltration est creuse avec un canal interne comprenant une ouverture d'entrée située proche de la deuxième extrémité de la canule, ladite ouverture d'entrée étant adaptée à être couplée en communication fluidique à une source d'un liquide d'infiltration, et comprenant au moins une ouverture de sortie, située proche de la première extrémité libre de la canule. Des moyens de contrôle de débit permettant de contrôler la quantité et débit de liquide d'infiltration sortant de l'au moins une ouverture de sortie sont préférablement prévus. Par exemple, de tels moyens de contrôle de débit peuvent comprendre une vanne d'étranglement pinçant une portion flexible d'un tube reliant l'ouverture d'entrée de la canule à ladite source de liquide d'infiltration. Le liquide d'infiltration est de préférence une solution aqueuse saline contenant de préférence un anesthésique, un vaso-constricteur, et/ou un anti-hémorragique.

[001 0] Une canule de dissection se distingue d'une canule d'infiltration en ce qu'elle ne comprend pas d'ouverture de sortie, car elle n'est pas prévue pour injecter un liquide dans la zone d'exérèse. Elle peut être creuse comprenant un canal interne fermé à l'extrémité libre de la canule (i.e., sans ouverture de sortie proche de l'extrémité libre de la canule), ou elle peut simplement être pleine.

[001 1 ] Une canule d'un appareil selon la présente invention peut donc être :

• soit creuse avec un canal interne comprenant au moins une ouverture de sortie (4d), située proche de la première extrémité libre de la canule et comprenant une ouverture d'entrée (4u) située proche de la deuxième extrémité (42) de la canule, ladite ouverture d'entrée étant couplée en communication fluidique avec une source d'un liquide d'infiltration (7), adaptée à l'injection dudit liquide d'infiltration (7) à travers le canal interne, ou

• soit creuse avec un canal interne ne comprenant aucune ouverture de sortie (4d), située proche de la première extrémité libre de la canule, ou · soit pleine.

[001 2] L'organe d'entraînement d'un appareil selon la présente invention est de préférence un organe pneumatique. Dans une variante préférée de l'invention, il peut comprendre un piston logé dans u n cylind re et étant solidaire du moyen de couplage. Ledit cylind re est sensiblement parallèle à l'axe longitud inal, Z, et comprend une partie proximale proche du moyen de couplage et une partie distale éloignée du moyen de couplage. Le cylind re est en communication fluidique avec :

(a) au moins un injecteur arrière de gaz comprimé et un injecteur avant de gaz comprimé, lesdits injecteurs avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylindre, respectivement, et étant chacun reliable à une source de gaz comprimé, préférablement d 'air comprimé, et

(b) un système d'échappement arrière des gaz et u n système d'échappement avant des gaz, lesdits systèmes d'échappement avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylind re, respectivement.

[001 3] Dans une première étape de la mastectomie totale infra-rad icale l'appareil peut être utilisé avec une canule d'infiltration pour l'injection d'un liq uide d' infiltration afi n de séparer au moins partiellement la glande mammaire et les tissus cutanéo-graisseux périphériq ues l'entourant pour ainsi former un espace péri-gland ulaire tant superficiellement que dans la région rétro-glandulaire. Lors de cette étape d'i nfiltration par la canule oscillante, les cellules adipeuses péri-glandulaires forment une émulsion se désolidarisant ainsi de la glande mammaire. Dans une seconde étape, l'appareil peut être utilisé avec une canule de dissection qui consacre le plan de cl ivage initié par l'injection d'un liquide dans l'espace péri-glandulaire, afin de préparer et faciliter une dissection ultérieure.

Brève description des dessins

La Figure 1 illustre schématiquement l'étendue de (b) l'exérèse et de (c) la cicatrice après une mastectomie totale radicale telle qu'elle est couramment pratiquée aujourd'hui.

La Figure 2 illustre schématiquement l'étendue de (b) l'exérèse et de (c) la cicatrice après une mastectomie totale infra-radicale selon la présente invention. La Figure 3 illustre un appareil selon la présente invention avec des mouvements de nutation de l'extrémité libre de la canule.

La Figure 4 illustre des vues en coupe de différentes variantes de canules (a)-(c) creuses pour l'infiltration d'un liquide, et (d) d'une canule sans ouverture pour la séparation de la glande mammaire et des tissus graisseux péri-mammaires.

La Figure 5 illustre d 'autres variantes de canules (a) creuse pour l 'infiltration d' un l iquide, et (b) sans ouverture pour la séparation de la glande mammaire et des tissus graisseux péri- mammaires.

La Figure 6 illustre une variante de moteur pneumatique pour la transmission à l'extrémité libre de la canule d'un mouvement de nutation selon l'invention.

Description détaillée de l'invention

[001 4] La présente invention concerne la mastectomie totale infra-radicale, une nouvelle techniq ue de mastectom ie permettant de réd uire considérablement l'étendue de l'exérèse par rapport aux techniq ues actuelles, sans pour autant augmenter le risque de développement d'une récidive tumorale locale. La mastectom ie totale infra-radicale permet de maintenir le décolleté naturel de la femme, même sans intervention de reconstruction, réd uisant ai nsi de manière significative l 'impact psycholog ique sur la patiente d'une ablation radicale du sein. La figure 1 illustre schématiquement les effets d' une mastectom ie totale rad icale telle qu'elle est couramment pratiq uée aujourd' hui. La Fig ure 1 (b) montre l'étend ue de l'ellipse cutanée que le chirurgien doit inciser afin d'effectuer l'opération. La Figure 1 (c) montre la longue cicatrice formée après que l'entail le ait été recousue suite à l 'exérèse et là où se trouvait le sein de la patiente, il ne reste que les muscles pectoraux.

[001 5] Le principe de la mastectomie totale infra-radicale est de séparer la glande mammaire porteuse de tumeur et le tissu graisseux péri-mammaire qui est essentiellement a-glandulaire. En préservant le tissu graisseux péri-mammaire en place, le décolleté peut ainsi être préservé même sans intervention de reconstruction. Même si moins indispensable qu'avec les techniq ues de mastectom ie totale radicale, une intervention de reconstruction demeure néanmoins nécessaire pour redonner au sein opéré son vol ume original, mais elle n'est plus nécessaire pour maintenir la forme du décolleté. La reconstruction du sein est grandement facilitée par le maintien de la périphérie anatomiq ue cutanéo-graisseuse du sein. La séparation de la glande mammaire et d u tissu graisseux péri-mammaire demeure cependant difficile à réaliser de manière sure, reprod uctible et non-traumatique pour le corps. Elle est rend ue possible par l'utilisation d'un appareil selon la présente invention. La Figure 2 illustre l'impact sensiblement réduit d'une mastectomie totale infra-radicale comparée à celui d'une mastectom ie totale radicale telle qu'illustrée à la Figure 1 discutée plus haut. On voit à la Figure 2(b) que l'ellipse cutanée pour une mastectomie totale infra-radicale, se limitant à entourer la glande mammaire, est sensiblement plus petite que celle ill ustrée à la Figu re 1 (b). De même les séq uelles physiques -et surtout psychologiques- d'une mastectomie totale infra-radicale sont bien inférieures à celle d'une mastectomie totale traditionnelle, comme on peut le voir en comparant les Figure 1 (c) et 2(c), avec la préservation du décolleté formé par les tissus graisseux péri-mammaires. Afin de dim inuer la d imension de l'ellipse cutanée de la mastectomie, il est préférable de ne pl us en prolonger l'incision vers la région axillaire pour y faire le curage, mais bien de pratiq uer une deuxième incision à l'aplomb de la pyramide axillaire à l' instar de ce q ui se pratique couramment dans la chi rurgie conservatrice. Le prolongement anatomique axillaire du sein est ainsi préservé. Selon le contexte oncologique, l'exérèse sélective des ganglions sentinelles ou un curage axillaire sera classiquement réalisé par une incision cutanée parallèle au pli axillaire.

[001 6] L'appareil de la présente invention pour le traitement chirurg ical du cancer du sein par mastectomie totale infra-radicale comprend ;

(d) Une poignée (1 ) permettant la manipulation de l'appareil,

(e) Un organe d'entraînement (3) agencé préférablement dans ladite poignée et permettant de transmettre à un moyen de couplage (2) un mouvement réciproque périodiq ue de va-et-vient selon un axe longitud inal, Z, à u ne fréq uence, f, et une amplitude, A; (f) Une canule (4) allongée ayant une longueur, L, et un diamètre extérieure, D, et ayant une première extrémité (41 ) qui est libre et une deuxième extrémité (42) adaptée pour être couplée solidairement au moyen de couplage (2) relié à l'organe d'entraînement (3), de sorte que la canule soit sensiblement parallèle à l'axe longitudinal, Z, d'oscillation du moyen de couplage.

[001 7] Le mouvement transmis à la première extrémité (41 ) libre de la canule par l'organe d'entraînement définit un mouvement de nutation comprenant :

• une composante longitudinale de translation réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, et

· une composante orbitale de rotation autour de l'axe longitudinal, Z.

[001 8] Des appareils semblables ont déjà été utilisés pour des opérations de liposuccion, mais n'ont jamais été utilisés pour une mastectomie dans le traitement du cancer du sein. Un exemple d'appareil de ce type développé pour la liposuccion est décrit par exemple dans EP971 754 et dans WO201 4033209. La poignée et l'organe d'entraînement qui y sont décrits peuvent être utilisés dans l'appareil de la présente invention. Un appareil de liposuccion doit nécessairement être muni de moyens d'aspiration, typiquement une pompe à vide, afin d'extraire les tissus adipeux à travers le canal central de la canule. L'appareil de la présente invention se distingue nettement des appareils de liposuccion en ce qu'il est dépourvu de toute unité agencée pour créer une dépression à l'intérieur de la canule et n'en nécessite pas pour son utilisation. En effet, si une canule creuse est utilisée, c'est pour injecter un liquide dans le corps d'un patient à l'aide d'une pompe (7) de pressurisation et non pour aspirer des tissus adipeux ou tout autre fluide hors du corps à l'aide d'une pompe à vide (voir Figure 3).

[001 9] Le mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitudinal, Z, du moyen de couplage (2) transmet ce même mouvement à la deuxième extrémité de la canule. Cependant, par la géométrie élancée de la canule et la nature du mouvement réciproque, la première extrémité (41 ) libre de la canule oscille également transversalement à l'axe Z, définissant, avec le mouvement réciproque selon l'axe longitudinal, Z, un mouvement de nutation comprenant les composantes longitudinale et orbitale définies plus haut et tel qu'illustrées à la Figure 2. La Figure 2(a) illustre une variante de mouvement de nutation dans laq uelle la fréq uence, f, d u mouvement réciproque selon l'axe Z est supérieur au temps de révolution de la première extrémité de la canule autour dudit axe Z. La Fig ure 2(b) illustre un mouvement de nutation dans lequel la fréq uence, f, est inférieure au temps de révolution.

[0020] La fréq uence, f, du mouvement réciproque périodique de va-et-vient selon un axe longitud inal, Z, du moyen de couplage (2) et de la composante longitudinale de la prem ière extrémité libre de la canule est de préférence comprise entre 1 et 40 Hz, de préférence entre 5 et 20 Hz, des fréq uences infra-soniques étant préférées (i.e., <20 Hz). En effet, les fréq uences infra-soniques provoq ueraient une sédation d'apparition retardée mais d'effet prolongé (et non chi mique) permettant ainsi d'améliorer le confort du patient pendant et après l'intervention.

[0021 ] L'amplitude, A, dudit mouvement est définie comme la distance entre les extrêmes de la course selon l 'axe Z d u moyen de couplage (2) et de la composante longitud inale de la première extrémité (voi r Figures 2&6). Elle est de préférence comprise entre 0.4 et 40 mm, de préférence entre 1 .0 et 20.0 mm, de manière plus préférée entre 2.0 et 1 0.0 mm, et encore plus préférablement entre 4.0 et 8.0 mm.

[0022] La composante orbitale de la première extrémité de la canule en l'absence de contraintes externes est généralement sensiblement elliptique caractérisée par un grand diamètre, 2 x R, de longueur pouvant être comprise entre 1 et 20 mm. La composante orbitale peut être sensiblement ci rculaire, mais ceci n'est pas essentiel à la présente invention.

[0023] Le mouvement de nutation à basse fréq uence de l'extrémité libre de la canule permet un meilleur décollement des tissus graisseux péri-mammaires de la glande mammaire. Ceci permet une séparation pas ou peu traumatiq ue et engendre peu de saignements, amél iorant ainsi la visibilité du chirurgien et réduisant les hémostases au bistouri électrique à q uelques interventions ponctuelles uniquement. [0024] Des canules de différentes géométries peuvent être utilisées dans la mastectom ie totale infra-radicale. Comme illustré à la Figure 5 , les canules sont généralement élancées, avec un diamètre extérieur, D, généralement compris entre 1 et 6 mm, de préférence entre 1 .5 et 3 mm. La longueur, L, de la canule peut être comprise entre 1 00 et 400 mm, de préférence entre 1 50 et 250 mm. Une canule adaptée à être utilisée dans la présente invention présente un rapport, L / D, au moins égal à 33, voire même au moins égal à 50. La deuxième extrémité (42) de la canule comprend des moyens de couplage (4c) pour coupler la canule à l'organe d'entraînement (3). Tout moyen de couplage connu permettant un couplage stable et facilement réversible peut être utilisé. Par exemple, une baïonnette, un pas de vis, des moyens résilients, etc. conviennent à la présente invention. On peut distinguer deux types de canules discutées plus loin : d'une part, des canules d'infiltration qui sont creuses avec une ouverture d 'entrée (4u) et une ouverture de sortie (4d), permettent l'injection d'un liquide et, d'autre part, des canules de dissection, ne comprenant pas d'ouverture de sortie (4d). [0025] Dans une variante de l'invention, la canule est une canule d'infiltration et est creuse, comprenant un canal interne comprenant une ouverture d'entrée (4u) située proche de la deuxième extrémité (42) de la canule, ladite ouverture d'entrée étant couplée en communication fluidique à une source d'un liq uide d'i nfiltration (7). La canule comprend de plus au moins une ouverture de sortie (4d), située proche de la prem ière extrémité libre de la canule. Une telle canule creuse permet d' infiltrer de manière quantitative un liquide dans la région où les tissus graisseux péri-mammaires contactent la glande mammaire. L'infiltration d'un liquide combiné avec le mouvement de nutation de la prem ière extrém ité (41 ) de la canule permet de former une émulsion avec les cellules adipeuses péri- mammaires, permettant ainsi le décollement et la séparation (au moins partielle) en douceur de celles-ci et de la glande mammaire. L'injection de liquide peut se faire au travers de petits orifices entaillés et répartis autour de l'ell ipse cutanée entourant la glande mam maire et permettant l'insertion de l'extrémité libre de la canule dans la zone limite entre glande mammaire et cellules graisseuses péri-mammaires. [0026] Le liquide (7) à injecter est typiquement une solution aqueuse saline contenant de 0.5 à 1 .5 vol. NaCI. Selon les tolérances de la patiente, elle contient de préférence de plus un anesthésique, un vaso-constricteur, et/ou un anti-hémorragique. Par exemple, 1 000 ml de solution peuvent contenir de plus, de 30 à 75 mg de lévobupivacaïne, de 0.1 à 0.3 mg de clonidine, de l'exacyl et de l'adrénaline. Selon le volume du sein, une quantité de 200 à 300 ml de solution peut être injectée dans l'espace rétro-mammaire, et la même quantité dans les flaps cutanéo-graisseux supérieur et inférieur, laissés intacts par l'intervention.

[0027] Tel qu'illustré à la Figure 2, le volume de solution (7) injecté peut être contrôlé très précisément à l'aide d'une pompe (7p). La pompe (7p) peut être de tout type habituellement utilisée pour injecter un liquide dans le corps d'un patient. Par exemple, une pompe péristaltique ou une pompe à piston. Le tube (7t) reliant fluidiquement la source de liquide (7) à la canule (4) peut de plus être muni de moyens (7v) de contrôle de débit permettant un contrôle encore plus fin de la vitesse d'écoulement du liquide. Par exemple, ledit moyen (7v) de contrôle de débit peut avantageusement être une vanne d'étranglement pinçant une portion flexible du tube (7t).

[0028] Le tube (7t) doit être couplé à l'ouverture d'entrée (4u) de la canule. Tel qu'illustré aux Figures 2, 3(a)-(c), et 6(a). L'ouverture d'entrée (4u) de la canule est avantageusement formée par un insert tubulaire creux se reliant transversalement au canal central de la canule. Comme le tube (7t) reliant la source de solution à la canule se trouve en dehors de la poignée (1 ), cette solution a l'avantage de permettre un changement rapide de canule pendant l'opération, par exemple pour changer une canule d'infiltration par une canule de dissection ne comprenant pas d'ouvertures de sortie (4d). De manière alternative, le tube (7t) peut être couplé à la deuxième extrémité (42) de la canule co-axialement à l'axe longitudinal Z, en pénétrant dans un canal aménagé dans la poignée (non illustré). Cette solution est avantageuse en ce que le chirurgien n'est pas gêné par le tube (7t) qui sort de la poignée à l'arrière de sa main. Cependant, si pendant l'opération la canule doit être changée, cette opération peut être plus longue qu'avec un insert transversal. Une solution évidente à ce problème est de travailler avec deux poignées différentes, chacune munie de sa canule spécifique.

[0029] Une fois la zone infi ltrée de solution et l'interface entre les tissus graisseux péri- mammaires et la glande mammaire ainsi désolidarisée par le mouvement de va-et-vient de nutation de la canule d'i nfiltration, le cl ivage entre ces deux zones peut être complété sans injection de solution ni aspiration. Bien que l'opération puisse s'effectuer avec un seul type de canule creuse d'infiltration, il est préférable d'utiliser une canule de dissection, ne comprenant pas d'ouverture de sortie (4d). Pour des raisons mécaniq ues, physiques, voire même économiques, une canule de dissection peut indifféremment être pleine ou creuse, simplement elle ne comprend pas d'ouverture de sortie (4d) (et normalement pas d'ouverture d 'entrée (4u)), ne permettant ainsi pas d'écoulement d 'un liquide. Des exemples de canules de d issection sont illustrés aux Figures 4(d) et 5(b).

[0030] Une canule de dissection permet de terminer de séparer les tissus graisseux péri- mammaires de la glande mammaire dans une zone saturée de solution et dont une partie importante des tissus adi peux à l'interface avec la glande mammaire ont été émulsifiés. Contrairement à une canule d'infiltration, une canule de dissection ne comprend pas d'ouverture de sortie située proche de la prem ière extrémité libre de la canule. Une canule de dissection peut être pleine ou creuse, comprenant un canal intérieur, mais dans ce dernier cas, le canal intérieur ne comprend pas d'ouverture de sortie proche de l'extrémité libre de la canule. Tel qu'illustré aux Fig ures 4 et 5 , la première extrémité (41 ) libre de la canule peut avoir des géométries différentes selon les applications. La première extrémité (41 ) de la canule peut être simplement arrond ie. Une telle géométrie est plutôt adaptée pour des canules d' imprégnation, pour une infi ltration de solution accompagnée d'un mouvement de nutation plus douce au niveau des tissus infiltrés. De telles canules d' infiltration, telles qu'illustrée aux Fig ures 4(a) et 5(a) ressemblent à la plupart des canules utilisées dans la liposuccion. L'arrondi de la première extrémité peut être plus ou moins pointu, comme on peut le voir en comparant les Figures 4(a)&(b). Comme la fonction des canules est de séparer les tissus graisseux péri-mammaires et la glande mammaire, la première extrémité de la canule peut être plus contondante. Par exemple, comme illustré aux Figures 4(c) et (d), une lame peut se projeter de l'extrémité libre de la canule. Une telle géométrie est su rtout utile pour des canules de dissection mais peut aussi être utilisée pour des canules d 'imprégnation (voi r canule 4(c)). Un autre exemple de géométrie plus contondante est illustré à la Figure 5 (b), où la prem ière extrémité d' une canule de dissection a la géométrie d'un tournevis plat permettant de sectionner les tissus adipeux encore solidaires de la glande mammaire.

[0031 ] Une fois que les tissus graisseux péri-mammaires et la glande mammaire ont été séparés, la dissection des flaps cutanés et de l'espace prépectoral peut s'effectuer aux ciseaux. Le plan de clivage m is en évidence par les traitements d 'infiltration et de dissection par la canule ou les can ules fixées à l'apparei l de la présente invention est facile à disséquer et pratiquement exsangue car la solution injectée est de préférence vaso-constrictrice et aussi car la région du plan de cl ivage est probablement peu vascularisée. Des hémostases ponctuelles peuvent être effectuées au bistouri électrique si nécessaire. Le plan de cl ivage entre la glande mammaire et les tissus laissés en place est aisément identifiable car il contient encore du liquide d'infiltration, qui est par ailleurs aspiré. Une fois la glande mam maire retirée, le site de mastectomie est d rainé et la plaie opératoire est refermée selon les us et coutumes du chirurgien.

[0032] L'organe d'entraînement (3) peut être de tout type permettant de transmettre u n mouvement linéaire périodique de va-et-vient de fréq uences et amplitudes désirées sans avoir de préférence des inconvénients de type sonore ou de vibrations excessives d u boîtier dans la main de l'opérateur. Une variante d'organe d'entraînement particulièrement avantageuse est un organe pneumatique.

[0033] Ai nsi q ue représenté à la Fig ure 6, un organe pneumatique d'entraînement (3) peut comprend re un piston (22) logé dans un cylind re et étant solidaire du moyen de couplage (2), ledit cylindre étant sensiblement parallèle à l'axe long itudinal, Z, et comprenant une partie proximale proche du moyen de couplage (2) et une partie distale éloignée du moyen de couplage. Le cylindre est en communication fluidique avec :

• au moins un i njecteur arrière (24b) de gaz com primé et un i njecteur avant (26b) de gaz comprimé, lesdits injecteurs avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cyl indre, respectivement, et étant chacun reliable à une source de gaz comprimé, préférablement d'air comprimé, et

• un système d'échappement arrière (25) des gaz et un système d'échappement avant (31 ) des gaz, lesdits systèmes d'échappement avant et arrière étant situés dans les parties distale et proximale du cylind re, respectivement.

[0034] Ainsi, l'organe comporte un ci rcuit d'admission de gaz, de préférence de l'ai r comprimé, avant (26) équipé d'un injecteur avant (26b) situé dans la partie proximale du cylindre et un circuit d'admission arrière (24) équipé d'un injecteur arrière (24b) situé dans la zone distale du cylindre. Chacun des circuits avant et arrière (24, 26) est de plus équipé d' un injecteur central (24a, 26a) situés dans la zone centrale du cylindre. Les injecteurs (24a, 24b, 26a, 26b) permettent d'injecter d u gaz à différents poi nts du cyl ind re à des moments précis selon la position du piston (22). Le gaz est fourni par un canal d'admission (27) en liaison avec les injecteurs. L'échappement du gaz est assuré par un circuit d'échappement ayant une partie avant (31 ) et arrière (25). Dans la Fig ure 6 les circu its d'échappement sont ramenés dans le plan du dessin alors qu'ils peuvent former un angle (p. ex. de 90°) avec les circuits d'admission. Un sélecteur (23) est logé dans un évidement de la paroi extérieure du piston (22). Le déplacement du piston (22) à l'intérieur de l'organe d'entraînement est guidé à l'aide des paliers (29). Les circu its d'échappement (25) et (31 ) sont en liaison avec une tubulure (30) permettant le dégagement des gaz d'échappement. Il a été constaté que le bruit émis par l'appareil peut être dim inué considérablement en augmentant le d iamètre de la tubul ure d'échappement de gaz, afin qu'il soit supérieur au d iamètre des injecteurs (24, 26).

[0035] La séquence des opérations de l 'organe d'entraînement sont i llustrées à la Figu re 6, en com mençant à la Fig ure 6(a) dans laq uelle le piston (22) est en position i nitiale arrière (la partie « arrière » ou « distale » de l'apparei l étant représentée à gauche et la partie « avant » ou « proximale », comprenant les moyens de couplage (2) étant représentée à droite). Comme le mouvement d u piston représenté de la Figu re 6(a) à la Figu re 6(c), se propage de la gauche vers la d roite, un élément est dit être en aval d' un autre composant s'il se trouve à sa droite et, inversement, il est dit être en amont de celui-ci s'il se trouve à sa gauche. A la Figure 6(a) du gaz comprimé est fourni au canal d'admission et pénètre par un injecteur central (24a) appartenant au circuit d'admission arrière (24), ledit injecteur central (24a) étant situé sensiblement au milieu du cylindre, en aval du sélecteur (23). Puisque l'injecteur central (24a) se trouve en aval du sélecteur (23), le gaz introduit va exercer une pression sur le sélecteur (23) provoquant ainsi un déplacement, δΐ , de ce dernier vers l'arrière de l'organe (cf. Figure 6(b)). Le déplacement, δΐ , vers l'arrière du sélecteur (23) ouvre d'avantage l'admission vers le circuit d'admission arrière (24) comme illustré à la Figure 6(b), où le sélecteur (23) se trouve alors en position arrière. Le circuit d'admission arrière (24) peut maintenant rapidement se remplir de gaz comprimé qui de ce fait chemine vers l'arrière du circuit d'admission (24). Le déplacement du sélecteur a également ouvert l'injecteur arrière (24b) provoquant ainsi également un apport de gaz comprimé à l'arrière du piston (22). La force exercée par le gaz sur l'arrière du piston va maintenant provoquer son déplacement vers l'avant de l'organe d'entraînement. Le déplacement du piston provoque à son tour que le gaz présent à l'avant du piston sera poussé dans le circuit d'échappement avant (31 ).

[0036] Lors du déplacement du piston (22), il passe devant et obture la fenêtre d'admission vers le circuit d'échappement avant (31 ) comme illustré à la Figure 6(c). Le gaz qui reste alors dans l'espace entre le palier (29) et le piston (22) se comprime au fur et à mesure de l'avancement du piston et amortit ainsi la course du piston. On obtient ainsi un amortisseur pneumatique qui empêche que le piston vienne percuter le palier (29). En avançant vers l'avant le piston (22) comprime également le gaz présent dans le circuit d'admission avant (26), par l'intermédiaire de l'injecteur avant (26b). Le gaz circule ainsi dans le circuit d'admission avant (26) pour atteindre l'arrière du circuit. La localisation judicieuse des injecteurs d'échappement a pour effet de produire un amortisseur de fin de course, qui limite le déplacement du piston et l'empêche de percuter les paliers. Cette fonction est également exploitée en tant que surpression et permet d'augmenter la compression du gaz dans le circuit d'admission (26, 24) opposé au circuit d'échappement (25 , 26). Ceci réduit le temps de remplissage du circuit d'admission pour la phase suivante et permet ainsi d'obtenir une économie de la consommation de gaz. Arrivé à cette position d'équilibre, l'ensemble se trouve alors dans une config uration qui lui permet de repartir dans le sens inverse vers l'arrière du cylind re (i.e., vers la gauche sur la Figure 6), avec des étapes correspondantes à celles décrites pour le mouvement vers l'avant :

(a) injection de gaz com pri mé par un injecteu r central (26a) et avant (26b) appartenant tous les deux au système d'admission avant (26),

(b) déplacement du sélecteur (23) vers l'avant afin d'ouvrir d'avantage le circuit d'admission avant (26),

(c) accumulation de gaz en amont d u piston (22),

(d) déplacement du piston (22) vers l'arrière du cylindre, avec évacuation du gaz compris dans le cyli nd re en aval du cyli nd re par le système d'échappement (25) par la tubulure (30),

(e) obturation par le piston (22) des fenêtres du circuit d'admission avant (26) ainsi que celles du circuit d'échappement arrière (25),

(f) compression du gaz encore présent dans le cylindre en aval du piston (22) et décélération de celui-ci, jusqu'à son arrêt, correspondant à la situation de départ représentée à la Figure 6(a) et décrite plus haut.

[0037] Le mouvement du piston (22) d'une distance A dans un premier sens, puis dans le sens inverse décrit plus haut transmet au moyen de couplage (2) et à la canule (4) couplée à ce dernier un déplacement correspondant à un cycle du mouvement périodique de va-et- vient d'amplitude A.

[0038] La mastectom ie totale infra-radicale représente une nouvelle étape décisive dans l'évolution des techniques de mastectomie totale, car elle permet de réduire considérablement l'étend ue de l'exérèse. Ceci permet aux femmes ne voulant pas su bir une intervention de reconstruction de préserver leur décolleté naturel après une mastectomie. Elle facil ite grandement le travail de reconstruction pour les femmes qui le désirent, puisq ue la forme d u sein est maintenue. Le développement et implémentation de la mastectom ie totale infra-radicale a été rendue possible par l'utilisation d'un appareil selon la présente invention. En effet, la création d'un espace péri-gland ulaire n'est possible que par la mise en émulsion d' une partie au moins des cell ules ad ipeuses se trouvant proche de, ou en contact avec la glande mammaire, afin de les en désolidariser. La dissection proprement dite en est énormément facilitée, donnant au chi rurgien une visibilité claire de la zone à d isséquer avant l'exérèse de la glande mammaire, rend ue possible par une mise en évidence d' un plan de clivage entre la g lande mammaire et les cellules adipeuses l'entourant.