Instrumentarium zur Reposition und Fixation von per- und subtrochanteren Frakturen so¬ wie einen Teil dieses Instrumentariums bil¬ dendes Einsatzstück
Die Erfindung betrifft ein Instrumentarium zur Reposi¬ tion und Fixation von per- und subtrochanteren Frakturen, mit wenigstens einem zumindest in seinem proximalen Endbe¬ reich gekrümmten- Knochennagel aus elastischem Material, der über ein proximal des Kniegelehkbereiches im Knochen ange¬ ordnetes Einschlagloch in den Markraum des Knochens einführ¬ bar ist und infolge seiner Elastizität mit dem Krümmungs¬ scheitel an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes unter Spannung anliegt, und der an seinem di- stalen Ende mit einem Kupplungsteil versehen ist, der eine allseits drehfeste Verbindung mit einem Einschlaggerät er¬ möglicht. Ferner betrifft die Erfindung ein Einsatzstück, welches einen Teil dieses Instrumentariums bildet.
Es ist bereits bekannt, per- und subtrochantere Frak- turen dadurch zu reponieren und zu fixieren, daß der Mark¬ raum des Knochens durch ein Einschlagloch eröffnet wird und in dieses Einschlagloch zumindest ein Knochennagel, zweck¬ mäßig mehrere Knochennägel, eingeführt werden, die aus ei¬ nem elastischen Material bestehen und wenigstens in ihrem proximalen Bereich gekrümmt sind. Werden diese Knochennägel in den Markraum eingeführt, so liegen sie infolge ihrer Ela¬ stizität mit dem Krümmungsscheitel an der dem Einschlagloch gegenüberliegenden Wand des Markraumes unter Spannung an, wobei dann, wenn die proximale Spitze jedes Nagels in den Bereich der Bruchstelle kommt, der Nagel über diese Bruch¬ stelle in den Gelenkskopf des Knochens eintritt und die
Bruchstelle fixiert. Durch Drehen der einzelnen Nägel können die Knochenteile reponiert werden, so daß sie an der Bruchstelle ihre richtige Lage relativ zueinander einnehmen. Hiezu ist das distale Ende jedes Nagels mit ei- nem Kupplungsteil versehen, der eine allseits drehfeste Verbindung mit einem Einschlaggerät ermöglicht. Es ist be¬ reits bekannt, diesen Kupplungsteil als plattchenfδπnige Abflachung auszubilden, es sind jedoch auch andere Ausbil¬ dungen des Kupplungsteiles möglich. Befinden sich die be- kannten Nägel in der richtigen Lage im Markraum, so ragen die Nagelenden aus dem Einschlagloch heraus und der Kupp¬ lungsteil liegt an der Außenseite des Knochens distal des Einschlagloches unter Spannung an, wodurch nicht nur ins¬ besondere bei älteren Personen mit porotischen Knochen die Gefahr besteht, daß der Knochen an der Anliegestelle ein¬ bricht, sondern auch die über dem Einschlagloch laufenden Sehnen und Muskel durch die herausragenden distalen Nagel¬ enden irritiert werden.
Das Einschlagloch wird üblicherweise so hergestellt, daß zunächst der Knochen punktförmig eröffnet und an¬ schließend das so gebildete kleine Loch durch einen gebo¬ genen, drei- oder vierkantigen Pfriem aufgerieben, durch einen Meißel vergrößert oder mit einem Bohrer auf ebohrt wird. In allen diesen Fällen kann es zu einem Absplittern des Knochens und dadurch zu einer unerwünschten Vergröße¬ rung des Einschlagloches kommen. Aber auch beim Einschla¬ gen der Nägel kommt es zeitweise durch die tangentiale Scherbeanspruchung an der proximalen Kortikalis zum Ab¬ splittern eines Kortikaliskeiles, was zu einer unerwünsch- ten Vergrößerung des Einschlagloches führt, wobei der Rand des Einschlagloches auch an der Vorderseite einbrechen kan In beiden Fällen folgt daraus ein unkontrollierbares Ab¬ stehen der Nagelenden und es kann, wenn sich der Bruch in den Knochen hinein fortsetzt, sogar ein durch den Operateu hervorgerufener Drehbruch des Oberschenkels entstehen.
Es kann aber auch vorkommen, daß die Knochennägel zu tief in das Einschlagloch eingeschlagen werden, so daß der
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Kupplungsteil nicht mehr an der Knochenaußenseite anliegt, oder daß der an der Knochenaußenseite anliegende Kupplungs¬ teil durch Ausbrechen eines Teiles des Lochrandes sich ge¬ gen das K ocheninnere verschiebt. Gelangt der Kupplungsteil in das Innere des Markrau¬ mes und verschwindet somit im Knochen, so tritt auf jeden Fall der Nachteil auf, daß die erforderliche Spannung der Nägel nachläßt und daher der angestrebte Effekt nicht mehr gewährleistet ist. Befindet sich der Nagel zur Gänze im Markraum, so kann es weiters vorkommen, daß er sich an den im Markraum befindlichen Spongiosabälgchen verfängt und da¬ durch daran gehindert wird, nach distal zu rutschen. Wird in diesem Fall der Knochen belastet, so daß die Knochen¬ teile an der Bruchstelle hiedurch einander genähert werden, so kann es sein, daß die Nagelspitze den Gelenkskopf des Knochens perforiert und in die Hüftpfanne eindringt. Werden die zur Gänze im Markraum angeordneten Nägel nicht von den Spongiosabälgchen zurückgehalten, so rutschen die Nägel nach distal und können dann nur äußerst schwer wieder ent- fernt werden. Jedenfalls ist es zum Entfernen solcher Nägel notwendig, das Einschlagloch derart zu vergrößern, daß das sich im Markraum befindliche distale Ende erfaßt werden kann.
Die vorliegende Erfindung hat sich zur Aufgabe ge- stellt, diese Nachteile zu vermeiden. Die Erfindung geht hiebei aus von einem Instrumentarium der eingangs beschrie¬ benen Art und besteht im wesentlichen darin, daß ein in das Einschlagloch einsetzbares Ξinsatzstück vorgesehen ist, das einen Führungskanal für den Knochennagel bzw. die Knochen- nägel aufweist und dessen Kupplungsteil zumindest teilwei¬ se aufnimmt, und das mit einer seine Verschiebung im Ein¬ schlagloch verhindernden Fixiereinrichtung versehen ist. Dieses Einsatzstück, welches in das Einschlagloch einge¬ setzt und in diesem durch die Fixiereinrichtung festgelegt ist, verhindert zunächst beim Einschlagen der Nägel, daß das Einschlagloch aussplittert und dadurch in nachteiliger
Weise vergrößert ird, es wird vielmehr die Größe der Öff-_
nung, durch welche die Knochennägel in den Markraum einge schlagen werden, genau durch den Querschnitt des Führungs kanales bestimmt. Außerdem ermöglicht es die Verwendung des EinsatzStückes, die Nägel so tief in den Knochen ein- zuschlagen, daß ihr distales Ende vom Einsatzstück aufge¬ nommen wird und daher nicht mehr herausragt, so daß eine Irritation der Muskel und Sehnen verhindert wird, jedoch auch ein Eindringen der mit dem Kupplungsteil versehenen Enden der Nägel in den Markraum vermieden wird. Die von den Kupplungsteilen der unter Spannung stehenden Nägel au geübten Kräfte werden vielmehr vom Einsatzstück aufgenom¬ men und von diesem gleichmäßig entlang des ganzen Umfange des Einschlagloches auf den Knochen übertragen, so daß auch die Gefahr eines Einbrechens des Knochens im Bereich des Einschlagloches selbst bei älteren Menschen mit poro- tischen Knochen nicht mehr gegeben ist. Schließlich werde beim Einschlagen die Nägel an der Einschlagstelle durch den Führungskanal des EinsatzStückes geführt, so daß auch bei diesem Einschlagen nicht die Gefahr einer Beschädigun des Knochens durch die tangentiale Scherbeanspruchung an der proximalen Kortikalis gegeben ist. Da die mit den Kupplungsteilen versehenen distalen Enden der Nägel im Ei satzstück angeordnet und daher leicht erreichbar sind, kö nen bei dem erfindungsgemäßen Instrumentarium die Nägel auch leicht wieder aus dem Markraum entfernt werden.
Wie bereits erwähnt, muß das Einsatzstück mit einer Fixiereinrichtung versehen sein, die seine Verschiebung, also ein Herausfallen des EinsatzStückes aus dem Einschla loch oder ein zu weites Eindringen in den Markraum verhin dert. Gemäß einer bevorzugten Ausführungsform der Erfindu besteht daher das Einsatzstück aus einem rohrfδrmigen ode rinnenfδrmigen Abschnitt, der einen nach außen abstehende Flansch aufweist, der an der Knochenaußenseite anliegt. Dieser Flansch wirkt als Anschlag und verhindert beim An- liegen an der Knochenaußenseite eine weitere Verschiebung des Einsatzstückes in Richtung zum Markraum. Ist der Ab¬ schnitt rohrföπnig ausgebildet, so umschließt er die di-
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stalen Enden der Knochennägel zur Gänze. Da jedoch diese Enden durch die Spannung der Knochennägel ohnedies nur im distalen Bereich des Abschnittes anliegen, genügt es auch, diesen Abschnitt rinnenförmig, also nach proximal offen, auszubilden,, ohne daß hiebei der angestrebte Effekt wesent¬ lich beeinträchtigt wird.
Vorzugsweise schließt die Achse des rohrfδrmigen oder rinnenförmigen Abschnittes mit der Flanschebene einen spitzen Winkel ein, so daß bei entsprechender Anordnimg des Einsatzstückes im Einschlagloch der vom rohrförmigen oder rinnenförmigen Abschnitt begrenzte Führungskanal eine solche Lage aufweist, daß die eingeschlagenen Nägel ihre richtige Stellung im Markraum einnehmen. Damit die richti¬ ge Stellung des EinsatzStückes sichergestellt ist, ist es auch erforderlich, sowohl eine Verdrehung als auch ein Herausrutschen dieses EinsatzStückes vor allem auch beim Einschlagen der Nägel zu verhindern. Zweckmäßig weist da¬ her das Einsatzstück mindestens einen an der Wand des Mark¬ raumes anliegenden Ansatz auf, der sowohl ein unerwünsch- tes Herausfallen des Einsatzstückes aus dem Einschlagloch als auch durch Reibungsschluß eine unerwünschte Verdrehung des EinsatzStückes verhindert. Diese Ansätze können bei¬ spielsweise von federnden Zungen gebildet sein, die beim Einsetzen des EinsatzStückes in das Einschlagloch nachge- ben, sobald jedoch das Einsatzstück sich in seiner rich¬ tigen Lage befindet, ausfedern und den Rand des Einschlag¬ loches hintergreifen. Zweckmäßig sind diese Zungen von aus dem rohrfδrmigen oder rinnenförmigen Abschnitt herausgebo¬ genen Teilen gebildet. Die Zungen können dann über den gan- zen Umfang verteilt sein und sind leicht herstellbar, wo¬ bei hiefür beispielsweise nur Ausstanzungen im rohrförmi¬ gen oder rinnenförmigen Abschnitt vorgenommen werden müs¬ sen. Es kann aber auch der den Führungskanal bildende Teil des EinsatzStückes nach Art eines bekannten Spreizdübels ausgebildet sein, so daß sich dieser Teil bei entsprechen¬ der Betätigung im Einschlagloch verspreizt und daher das Einsatzstück weder verdreht noch entfernt werden kann.
Schließlich ist es im einfachsten Fall möglich, im Flansc zumindest eine Öffnung zum Hindurchführen einer im Knoche verankerbaren Schraube od. dgl. vorzusehen, durch welche gleichfalls eine Sicherung gegen unerwünschtes Verdrehen und unerwünschtes Entfernen des Einsatzstückes gegeben ist Um ein unerwünschtes Austreten der distalen Nagelende aus dem Einsatzstück mit Sicherheit zu verhindern, kann ge mäß einem weiteren Merkmal der Erfindung der Führungskanal des EinsatzStückes durch einen Verschluß verschließbar sein. Dieser Verschluß kann beispielsweise aus einem Decke bestehen, der vorzugsweise mit einem in den Führungskanal hineinragenden Kragen versehen ist. Um eine sichere Verbi dung dieses Deckels mit dem Einsatzstück zu gewährleisten, kann der Deckel mit dem Einsatzstück über einen Bajonett- Verschluß verbindbar sein oder mit einem Gewinde versehen sein, das mit einem im Einsatzstück angeordneten Gewinde zusammenwirkt. Es ist auch möglich, den Kragen konisch aus zubilden und mit Preßsitz im Führungskanal zu befestigen. Weiters ist es möglich, den Führungskanal des Ξinsatz Stückes dadurch zu verschließen, daß dieser Führungskanal nach dem Einsetzen der Nägel zumindest teilweise mit einem erhärtendem Material, vorzugsweise mit aushärtbarem Kunst- stoffmaterial, ausgießbar ist. Dadurch werden die distalen Nagelenden in ihrer Lage so fixiert, daß sie keinerlei Ver Schiebungen mehr vornehmen können. Um eine sichere Veranke rung dieses Materiales nach dem Erhärten im Führungskanal zu gewährleisten, ist dieser erfindungsgemäß in dem auszu¬ gießenden Teil mit Erhebungen, wie Rillen od. dgl. versehe In der Zeichnung ist die Erfindung an Hand von Ausfüh rungsbeispielen schematisch veranschaulicht. Fig. 1 zeigt ein erfindungsgemäßes Instrumentarium, das in einem eine Fraktur aufweisenden Knochen angeordnet ist. Fig. 2 stell das Einsatzstück eines erfindungsgemäßen Instrumentariums Vorderansicht dar und Fig. 3 zeigt einen Schnitt nach der Linie III - III der Fig. 2. Die Fig. 4 bis 7 zeigen abge¬ wandelte Ausführungsformen des EinsatzStückes in einem Schnitt entsprechend dem in Fig. 3 dargestellten Schnitt.
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In Fig. 1 ist ein Knochen 1 gezeigt, der mit einer Fraktur 2 versehen ist. Zur Reposition und Fixation der Fraktur 2 sind im Markraum 3 des Knochens 1 drei aus ela¬ stischem Material bestehende,im proximalen Endbereich ge- krümmte Knochennägel 4 eingesetzt. Hiefür wird zunächst der Markraum im Gelenkbereich des Knochens punktförmig er¬ öffnet und anschließend mit einem Fräser oder Bohrer ein Einschlagloch gefräst oder gebohrt, wobei die Lochachse so gewählt wird, daß das Einschlagen der Nägel 4 in der not- wendigen Richtung erfolgen kann. Anschließend wird ein Ein¬ satzstück 5 in das Einschlagloch eingesetzt, worauf die K ochennägel 4 eingeschlagen und verdreht werden, um die Bruchstelle zu reponieren. Hiezu sind die Knochennägel an ihrem distalen Ende mit einem nicht dargestellten Kupplungs- teil versehen, der eine allseits drehsichere Verbindung mit einem Einschlaggerät ermöglicht. Zweckmäßig ist dieser Kupplungsteil von einer plättchenfδrmigen Abflachung des distalen Nagelendes gebildet und mit einem Schlitz verse¬ hen, über welchen das Entfernen der eingesetzten Nägel mög- lieh ist. Das Einsatzstück 5 weist einen Führungskanal 6 (siehe Fig. 2 bis 7) auf, der so angeordnet ist, daß die Nägel beim Einschlagen in der gewünschten Weise in den Markraum 3 einlaufen. Außerdem ist das Einsatzstück 5 mit einem Flansch 7 versehen, der an der Knochenaußenseite an- liegt und ein zu weites Eindringen des EinsatzStückes 5 in den Markraum verhindert. Die Nägel 4 werden so weit einge¬ schlagen, daß ihr distales, mit dem Kupplungsteil versehe¬ nes Ende vom Führungskanal aufgenommen wird, also nicht nach außen vorsteht und die darüberliegenden Sehnen und Muskel irritiert, aber auch nicht in den Markraum 3 hinein¬ gleitet.
Bei den Ausführungsformen nach den Fig. 3 bis 6 ist der Führungskanal 6 von einem mit dem Flansch 7 verbundenen Rohrstück 8 und bei der Ausführungsform nach Fig. 7 ist der Führungskanal von einem rinnenförmigen Abschnitt 17 gebil¬ det, der nach proximal offen ist. Die Achse 29 dieses Rohr¬ stückes 8 bzw. des rinnenförmigen Abschnittes 17 schließt
mit der Ebene des Flansches 7 einen spitzen Winkel <L ein, so daß der Führungskanal 6 bei richtig in das Einschlag¬ loch eingesetztem Einsatzstück 5 die gewünschte Lage zum Einführen der Knochennägel 4 einnimmt. Damit diese Lage beibehalten wird, ist es zweckmäßig, das Einsatzstück 5 s wohl gegen Verdrehung als auch gegen unerwünschtes Heraus gleiten aus dem Einschlagloch zu fixieren. Bei der Ausfüh rungsform des Einsatzstückes nach den Fig. 2 und 3 ist hi bei in dem Flansch 7 eine Öffnimg 9 vorgesehen, durch die eine Schraube hindurchgeführt werden kann, die im Knochen eingeschraubt wird. Es können auch mehrere Öffnungen mit mehreren Schrauben vorgesehen sein. Bei der Ausführungsfo nach Fig. 4 weist das Ξinsatzstück einen bei eingesetztem Einsatzstück an der Innenwand des Markraumes anliegenden Ansatz auf, der von einer federnden Zunge 10 gebildet ist. Diese federnde Zunge 10 st mit ihrem einen Ende an der Außenseite des Rohrstückes 8 befestigt und an ihrem ander Ende so ausgebildet, daß sie beim Einschieben des Einsatz stückεs in das Einschlagloch sich an der Außenwand des Rohrabschnittes 8 anlegt, dann jedoch zurückfedert und et die in Fig. 4 gezeigte Lage einnimmt, in der sie den Rand des Einschlagloches hintergreift und dadurch eine Fixieru des Einsatzstückes 5 bewirkt.
Bei der • Ausführungsform nach Fig. 5 sind mehrere fe- dernde Zungen 10' vorgesehen, die von ausgestanzten Heraus biegungen des Rohrstückes 8 gebildet sind. Dadurch lassen sich die federnden Zungen 10' sehr rationell herstellen.
Bei der Ausführungsform nach Fig. 6 ist im Inneren de Rohrabschnittes 8 eine Hülse 11 angeordnet, die mit einem Ansatz 12 versehen ist. Der Rohrabschnitt 8 und zweckmäßi auch der Flansch 7 sind bei dieser Ausführungsform aus nachgiebigem Material, beispielsweise aus Kunststoff, her¬ gestellt. Nach dem Einsetzen des Einsatzstückes 5 im Ein¬ schlagloch wird die Hülse 11 in Richtung des Pfeiles 13 a gezogen, wodurch sich der Rohrabschnitt 8 bei 14 aufweitet und das Einschlagloch an seiner Innenseite hintergreift, s daß dadurch das Einsatzstück fixiert wird. Die Lage der
Hülse 11 kann beispielsweise durch einen Sprengring od. dgl. 15 festgelegt werden.
Um ein Austreten der distalen Nagelenden aus dem Ein¬ satzstück 5 mit Sicherheit zu verhindern, ist es zweck- mäßig, dieses Einsatzstück zu verschließen. Dies kann bei¬ spielsweise dadurch geschehen, daß in das Einsatzstück ein erhärtendes Material, beispielsweise ein aushärtbares KunstStoffmaterial, eingegossen wird. Dieses Material hält nach seiner Erhärtung die distalen Nagelenden unverrückbar fest. Um eine gute Bindung dieses Materiales nach seiner Erhärtung mit dem Führungskanal 6 zu gewährleisten, ist dieser Führungskanal zumindest teilweise mit Erhebungen, vorzugsweise Rillen 16, versehen, wie dies in Fig. 6 bei der Hülse angedeutet ist. Es kann aber auch der Führungskanal 6 einfach durch einen Deckel 18 verschlossen werden, wie dies in den Fig. 3 und 4 angedeutet ist. Bei der Ausführungsform nach Fig. 3 ist der Deckel 18 mit einem Kragen 19 versehen, der ein Außengewinde 20 aufweist, das mit einem Innengewinde 21 im Führungskanal zusammenwirkt. Bei der Ausführungsform nach Fig. 4 weist der Kragen 19 abstehende Zapfen 22 auf, die in bajonettverschlußartige Ausnehmungen 23 im Flansch 7 ein¬ setzbar sind. Es kann aber auch der Kragen 19 lediglich ko¬ nisch ausgebildet sein und mit Preßsitz in den Fuhrungska- nal 6 eingesetzt sein. In allen Fällen wird eine sichere Verankerung des Deckels 18 im Einsatzstück 5 gewährleistet. Bei allen Ausführungsformen kann das Einsatzstück aus rostfreiem Stahl oder aus Kunststoff oder aus einer Kombi¬ nation dieser Werkstoffe bestehen.
