"Procédé de fabrication d'une prothèse osseuse ou d'une simulation préimplantaire et appareillage mis en oeuyre"

La présente invention est relative à un procédé de fabrication d'une prothèse osseuse à implanter dans un os d'un patient, et à un appareillage mis en œuvre pour une telle implantation.

Le procédé et l'appareillage suivant l'invention sont destinés plus particulièrement à la pose d'implants dentaires ou auditifs. Les implants dentaires sont posés pour l'heure de quatre façons :

1. En main libre avec une large découpe de la peau ou de la gencive et du périoste et leur décollement. Le forage se fait d'une manière archaïque sans aucun repère dans l'espace par rapport à la future prothèse. Bien que cette technique soit la plus mauvaise et donne des résultats souvent esthétiquement, fonctionnellement et hygiéniquement désastreux, elle est la plus utilisée. C'est également celle qui provoque le plus d'accidents (rupture du nerf mandibulaire, rupture d'artère, perçage du sinus, rupture des corticales, ...).

2. En main libre avec une large découpe de la gencive et du périoste et un décollement de ces derniers, le forage se fait d'une manière plus ou moins précise car le laboratoire dentaire a réalisé un guide chirurgical qui préfigure plus ou moins la future prothèse. Cette technique est la deuxième la plus utilisée, mais l'inconvénient est que le guide chirurgical ne contient aucune information de repérage dans l'espace. De plus, il est souvent inutilisable vu la découpe de la gencive qui empêche la mise en place de ce dernier. Avec cette

technique les résultats sont souvent mauvais au niveau esthétique, fonctionnel, hygiénique et les accidents tels que précités sont nombreux.

3. En main guidée par des guides de forage réalisés à partir d'une planification informatisée. Cette technique permet de placer des cylindres de forage dans ces guides à des endroits précis en fonction de l'os ou en fonction de l'os et de la future prothèse. Trois technologies distinctes appliquent cette technique :

• Des guides sont réalisés à partir de modèles stéréolitographiques, c'est-à-dire sur base d'images issues d'un balayage dentaire sous forme de DICOM. Des artefacts perturbent souvent la réalisation de ces guides en ne permettant pas toujours de les utiliser par manque de précision.

• Un guide est réalisé à partir d'une empreinte et d'un guide radiologique qui est réalisé sur base de cette empreinte en silicone. Un balayage du patient avec le guide en bouche et du guide seul est effectué. Un guide chirurgical est alors fabriqué à partir des images DICOM, et transformé par l'insertion de cylindres de guidage pour le forage et la pose d'implants dans la mâchoire. Des artefacts perturbent ici aussi la réalisation de ces guides.

• Des guides radiologiques transformés ensuite en guides chirurgicaux sont réalisés comme décrit dans la demande de brevet internationale antérieurement déposée PCT/EP2006/050584.

Ces techniques permettent de réduire les dommages au patient et en particulier la dernière technique améliore le résultat prothétique.

4. En main libre guidée par un système de navigation (GPS). Cette technique permet de placer avec plus ou moins de précision un implant. Mais elle ne permet pas de prévenir tout dommage au patient

car le forage reste manuel et un dérapage reste possible. De plus elle ne tient pas compte de la future prothèse. Cette technique est chère et est la moins utilisée.

Toutes ces techniques, à l'exception de celle où un balayage est fait le guide en bouche du patient et un balayage séparé du guide et celle décrite dans la demande de brevet PCT/EP2006/050584, présentent l'inconvénient de devoir réaliser la prothèse définitive après une prise d'empreinte de la mâchoire où les implants ont été placés préalablement, laquelle prise d'empreinte est réalisée plusieurs semaines après la pose des implants, ce qui est complexe et demande de nombreuses interventions post-opératoires, lourdes pour le patient.

Par ailleurs, certaines des techniques précitées prévoient le forage, que ce soit dans un modèle ou dans la mâchoire du patient, au travers de cylindres de guidage qui guident le foret pendant sa pénétration. Cette opération présente quelques inconvénients majeurs, entre autres la possibilité d'un blocage de la partie guidante du foret dans le cylindre si l'axe d'insertion est mal choisi, un freinage du moteur de l'appareil de forage par frottement contre la paroi interne du cylindre de guidage, une usure prématurée du moteur, une usure du cylindre de guidage avec risque de dispersion de particules métalliques dans le site opératoire, un échauffement du foret ou encore du cylindre de guidage avec possibilité de brûlure au niveau osseux.

La présente invention a pour but de mettre au point un procédé et un appareillage de fabrication d'une prothèse osseuse qui puisse être réalisée de manière définitive sur modèle, avant même la pose des implants, et de mettre en place cette prothèse sur les implants, le jour de la pose de ceux-ci dans l'os du patient, notamment comme décrit dans la demande de brevet précitée PCT/EP2006/050584, et cela en évitant simultanément les inconvénients indiqués ci-dessus.

- A -

Pour résoudre ce problème, on a prévu suivant l'invention un procédé de fabrication d'une prothèse osseuse à implanter dans un os d'un patient, comprenant une réalisation, à partir d'une empreinte de peau ou muqueuses du patient, d'un guide chirurgical doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle susdite, suivant une orientation prédéterminée, un placement du guide chirurgical sur un modèle obtenu à partir de ladite empreinte, - un forage à travers le modèle d'un deuxième trou à l'aide d'un foret passé au travers de chaque premier trou, le deuxième trou présentant l'orientation prédéterminée de son premier trou correspondant, un placement, dans chaque deuxième trou foré, d'un analogue d'implant présentant des dimensions correspondant à celles d'un implant réel à placer dans l'os du patient, ce placement étant effectué par l'intermédiaire d'un porte-analogue passé au travers du premier trou correspondant,

- une fixation de l'analogue d'implant dans son deuxième trou, tel que placé, et

- après enlèvement de chaque porte-analogue et du guide chirurgical, une confection d'une prothèse osseuse définitive adaptée au modèle pourvu du ou des analogues d'implant et destinée à être fixée sur un ou des implants réels après leur implantation dans l'os du patient à l'aide du guide chirurgical d'une manière semblable à celle utilisée pour le placement des analogues d'implant dans le modèle, Ce procédé est caractérisé en ce qu'il comprend en outre

- pendant le forage d'un deuxième trou, un passage du foret et/ou d'un élément de prolongation de celui-ci au travers du premier trou correspondant sans contact avec celui-ci et un guidage du foret suivant ladite orientation prédéterminée par des moyens d'introduction de foret situés à l'extérieur dudit premier trou.

On a donc dissocié suivant l'invention la fonction de forage et celle de guidage, ce qui permet d'éviter dans le premier trou des frottements ou blocages entre le foret ou son élément de prolongation qui tournent sur eux-mêmes à grande vitesse, ainsi que l'usure des pièces qui découle de ces frottements.

Suivant un mode de réalisation avantageux de l'invention ledit guidage du foret est effectué par coopération de premiers moyens de guidage agencés sur le guide chirurgical à l'extérieur dudit au moins un premier trou et de seconds moyens de guidage reliés au foret.

Le guide chirurgical doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle suivant une orientation prédéterminée peut être réalisé selon diverses méthodes connues en soi. On peut citer par exemple le procédé de réalisation d'un tel guide, décrit dans la demande de brevet

PCT/EP2006/050584, ou encore les techniques de Stéréolitographie, de fraisage numérique et de prototypage rapide bien connues de l'homme de métier. Avantageusement, pendant la réalisation du guide chirurgical, le procédé comprend un placement dans celui-ci d'au moins un élément creux, chaque élément creux étant pourvu d'un premier trou susdit.

La présente invention concerne également un appareillage destiné à une implantation de prothèse osseuse dans un os d'un patient, comprenant

- au moins un modèle réalisé à partir d'une empreinte de peau ou muqueuses du patient,

- un guide chirurgical, réalisé à partir de cette empreinte et doté d'au moins une prothèse artificielle et d'au moins un premier trou traversant chacun une prothèse artificielle susdite, suivant une orientation prédéterminée, et présentant un diamètre interne, - au moins un premier foret qui présente un diamètre externe et qui, lorsque le guide chirurgical est en place sur le modèle, est capable de forer à travers le modèle un deuxième trou suivant une orientation identique à celle de chaque premier trou susdit, en passant à travers celui-ci, - un analogue d'implant à loger dans chaque deuxième trou foré du modèle, un porte-analogue capable de porter de manière détachable un analogue d'implant susdit et de le loger dans son deuxième trou par un coulissement dans le premier trou correspondant, chaque porte- analogue étant muni de moyens de butée capables d'arrêter son coulissement lorsque l'analogue d'implant dans le deuxième trou est dans une position correspondant à une position chirurgicalement appropriée,

- une prothèse osseuse confectionnée sur le modèle libéré du ou des porte-analogue ainsi que du guide chirurgical,

- au moins un deuxième foret qui présente un diamètre externe et qui, lorsque le guide chirurgical est en place sur l'os du patient, est capable de passer à travers lesdits premiers trous et de forer des troisièmes trous dans l'os du patient suivant ladite orientation prédéterminée, ledit au moins un deuxième foret comportant des moyens de retenue capables d'arrêter une pénétration du deuxième foret à une profondeur prédéterminée, un implant à loger dans chaque troisième trou foré de l'os, et

- un porte-implant capable de porter de manière détachable un implant susdit et de le loger dans son troisième trou par un

coulissement axial dans le premier trou correspondant, chaque porte-implant étant muni de moyens d'arrêt capables d'arrêter son coulissement, lorsque l'implant dans le troisième trou est dans une position chirurgicalement appropriée dans laquelle les implants sont capables de recevoir ladite prothèse osseuse préalablement réalisée sur le modèle. Cet appareillage est caractérisé en ce que le diamètre interne de chaque premier trou susdit est supérieur au diamètre externe dudit au moins un premier foret et dudit au moins un deuxième foret de façon qu'il n'y ait pas contact entre le foret et/ou un élément de prolongation de celui-ci et le premier trou à travers lequel il est passé pour effectuer un forage, et l'appareillage comprend en outre des moyens d'introduction de foret dans chaque premier trou qui sont extérieurs à chaque premier trou et qui guident le foret parallèlement audit premier trou, suivant l'orientation prédéterminée.

Suivant une forme de réalisation de l'appareillage selon l'invention, lesdits moyens d'introduction de foret comportent des premiers moyens de guidage agencés sur le guide chirurgical à l'extérieur dudit au moins un premier trou et des seconds moyens de guidage reliés à chaque premier ou second foret et capables de coopérer avec les premiers moyens de guidage pour guider le foret suivant ladite orientation prédéterminée pendant le forage. Avantageusement, les premiers moyens de guidage consistent en au moins une perforation de guidage qui est prévue dans le guide chirurgical et qui s'étend parallèlement à chaque premier trou et les seconds moyens de guidage consistent en au moins une tige de guidage reliée au premier ou second foret, parallèlement à celui-ci et capable de pénétrer dans une perforation de guidage susdite pour permettre un

guidage du premier ou second foret pendant le forage suivant l'orientation prédéterminée.

Suivant une forme perfectionnée de réalisation, lesdits premiers trous sont formés des éléments creux placés dans le guide chirurgical et présentant chacun une cavité axiale qui s'étend suivant ladite orientation prédéterminée. De préférence, les éléments creux sont pourvus d'au moins une perforation de guidage qui s'étend parallèlement à ladite cavité axiale.

D'autres particularités du procédé et de l'appareillage suivant l'invention sont indiquées dans les revendications annexées.

D'autres détails de l'invention ressortiront de la description donnée ci-après, à titre non limitatif et avec référence aux dessins annexés.

Les figures 1 à 5 représentent une vue en coupe d'un modèle pendant les étapes d'implantation dans celui-ci d'analogues d'implant et de réalisation de la prothèse définitive sur les analogues d'implant.

La figure 6 représente une vue en plan du dessus d'un élément creux à placer dans un guide chirurgical de l'appareillage suivant l'invention.

La figure 7 représente un contrangle muni d'un foret et de moyens de guidage suivant l'invention.

Les figures 8 et 9 représentent dans une vue en perspective une variante d'élément creux suivant l'invention et son élément porteur.

Sur les différentes figures, les éléments identiques ou analogues portent les mêmes références.

Sur la figure 1 on a représenté un guide chirurgical 1 en place sur un modèle 2 réalisé à partir de l'empreinte de la mâchoire du patient.

Dans l'exemple illustré le guide chirurgical 1 a été réalisé selon la technique expliquée dans la demande de brevet PCT/EP2006/050584. Comme on l'a déjà mentionné, ce guide pourrait être réalisé par d'autres techniques. Pour réaliser le guide chirurgical illustré, on a donc procédé à un façonnage sur le modèle d'un montage muni de fausses dents adaptables en bouche, à une réalisation d'une clef du montage, à un coulage, après enlèvement des fausses dents, dans la clef montée sur le modèle d'une matière visible en imagerie radiologique, à un durcissement de celle-ci sous la forme d'un arc, à une division de l'arc durci en dents artificielles radiologiques individuelles qui, replacées dans la clef, sont fixées sur le modèle et, après enlèvement de la clef, à la réalisation d'un guide radiologique par dépôt d'une résine autodurcissante sur les dents artificielles radiologiques fixées au modèle, ce guide radiologique étant muni de repères radiologiques. Ensuite, par traitement par ordinateur d'une image radiologique en deux dimensions représentant le guide radiologique en position sur la mâchoire, on constitue une image en trois dimensions. Dans ces images en deux et trois dimensions, on insère ensuite, par dent, un implant virtuel en position chirurgicalement appropriée dans l'image de la mâchoire et on place un élément creux virtuel présentant une cavité coaxiale à l'implant virtuel dans l'image du guide radiologique. A partir des données récoltées et calculées par l'ordinateur pendant ces étapes de traitement d'image, on réalise un guide chirurgical en forant dans le guide radiologique susdit et à travers chaque dent artificielle 15 un perçage approprié pour recevoir un élément creux réel 3 pourvu d'une cavité axiale 4 formant un premier trou et orientée suivant une direction prédéterminée, celle de l'implant virtuel dans l'image du guide radiologique.

Dans l'exemple illustré en particulier sur les figures 1 et 6, l'élément creux 3 présente de part et d'autre de la cavité axiale 4 des

perforations de guidage 5 et 6 qui sont situées à l'extérieur de la cavité axiale 4 et s'étendent parallèlement à celle-ci.

D'autre part, ainsi qu'il ressort de la figure 2 un appareil de forage 7 représenté uniquement de manière schématique est pourvu d'un foret 8 qui est passé au travers de la cavité axiale 4 et qui peut être entraîné en rotation par un moteur non représenté de l'appareil de forage, par l'intermédiaire d'une tige de support 9 qui sert d'élément de prolongation du foret 8.

L'appareillage de forage 7, et donc le foret 8, sont aussi dotés, dans l'exemple illustré, de deux tiges de guidage 10 et 11 qui s'étendent parallèlement au foret et sont capables de pénétrer dans les perforations de guidage 5 et 6. Ces tiges sont surmontées de butées 12 et 13 présentant un diamètre supérieur au diamètre interne des perforations 10 et 11. Elles sont reliées avantageusement à l'appareil de forage 7 et à la tige de support 9 par une bride 14 de manière que la tige de support 9 puisse tourner autour de son axe et que l'appareil de forage

7 puisse effectuer une rotation de préférence de 360° autour de la tige de support, alors que les tiges de guidage 10 et 11 ont déjà été introduites au moins partiellement dans les perforations de guidage 5 et 6.

Il doit être entendu que, si l'on applique d'autres techniques de fabrication de guide chirurgical que celle utilisée pour l'exemple illustré, il est possible de façonner le premier trou correspondant à la cavité axiale 4 et les perforations de guidage 5 et 6 directement dans la masse du guide chirurgical 1 , sans devoir placer d'élément creux 3 dans celle-ci.

En fonction de la profondeur de forage souhaitée, la longueur du foret sera choisie en tenant compte à la fois de la longueur de guidance des tiges 10 et 11 jusqu'à ce que les butées 12 et 13

arrêtent la course du foret 8 et de la profondeur à laquelle l'élément de prolongation du foret est introduite dans l'appareil de forage 7.

Dans l'exemple illustré sur les figures 2 et 3, le forage est effectué en plusieurs étapes. Dans la partie gauche de la figure 2, un foret 8 est passé à travers la cavité axiale 4 ou premier trou du guide chirurgical, sans entrer en contact avec les parois de cette cavité. Le foret 8 et sa tige de prolongation 9 présentent en effet un diamètre externe inférieur au diamètre interne de la cavité axiale 4. De plus, les tiges de guidage 10 et 11 qui pénètrent dans les perforations de guidage 5 et 6 guident le foret suivant l'orientation prédéterminée de la cavité, c'est-à-dire axialement. Tout contact entre foret 8 et élément creux 3 est ainsi évité pendant le forage, ce qui permet de surmonter les inconvénients de la technique antérieure. Il faut remarquer qu'une seule perforation de guidage et une unique tige de guidage correspondante suffiraient déjà. Au cours du forage le foret 8 fore un deuxième trou 16 dans le modèle 2, jusqu'à ce que les butées 12 et 13 arrêtent toute pénétration supplémentaire.

On peut alors retirer l'appareil de forage 7 et extraire le foret 8 hors de l'élément creux 3. Avant de commencer à forer un nouveau deuxième trou dans le modèle, on introduit dans le deuxième trou 16 foré dans l'étape de forage initiale un élément de maintien en place 17 qui assure la position du guide chirurgical 1 sur le modèle 3 pendant qu'on fore un autre deuxième trou. Cet élément de maintien en place 17 est illustré, en service, sur la partie de droite de la figure 2. Cet élément de maintien en place 17 comporte, au centre, un corps cylindrique lisse 18 qui est adapté aux dimensions de la cavité axiale 4 de l'élément creux. A une extrémité ce corps cylindrique est prolongé par une tige 19 adaptée aux dimensions du deuxième trou 16 et à l'extrémité opposée il est pourvu d'une bride 32 de diamètre plus large que le premier trou formé par la cavité axiale 4 et d'une poignée

29. Cet élément est ainsi capable de bloquer en place le guide chirurgical sur le modèle pendant qu'on fore un deuxième trou 16 voisin.

Quand tous les deuxièmes trous ont été forés à une première profondeur, on peut poursuivre le forage à une seconde profondeur. Dans ce cas on ôte l'élément de maintien en place 17 d'un élément creux 3, en laissant en place les autres. On introduit alors un deuxième foret dont la tige de prolongation 9 est plus longue, et on fore de la même manière que décrit précédemment, c'est-à-dire de façon guidée par les tiges de guidage 10 et 11 et les perforations de guidage 5 et 6. On peut ainsi en arriver à la profondeur atteinte sur la partie gauche de la figure 3 et traverser complètement le modèle.

Comme illustré sur la partie droite de la figure 3, on peut alors introduire dans le deuxième trou 16 un analogue d'implant 20 présentant des dimensions correspondant à celles d'un implant réel à placer dans la mâchoire du patient. Ce placement est effectué par l'intermédiaire d'une porte-analogue 21 qui comporte une partie cylindrique 28 capable de coulisser de manière guidée dans la cavité axiale 4 de l'élément creux 3, et qui est capable d'amener l'analogue d'implant 20 à la profondeur requise dans le deuxième trou 16. Le porte- analogue 21 présente à cet effet une bride 22 qui arrête le coulissement de l'analogue d'implant 20 dans le deuxième trou 16 correspondant. Le porte-analogue peut éventuellement aussi amener à tourner l'analogue d'implant 20 dans une position angulaire appropriée, ce qui peut être nécessaire, lorsque celui-ci porte, comme illustré sur la figure 4, une tête 23 de section polygonale.

On peut alors fixer en position l'analogue d'implant dans le trou 16 par exemple par une colle appropriée que l'on introduit dans le trou 16 par l'envers du modèle 2. On peut alors enlever le porte- analogue (voir figure 4). Le modèle est prêt pour la réalisation d'une simulation préimplantaire sous la forme d'une prothèse définitive, par

exemple des barres, des couronnes, ou des bridges. Une prothèse en position sur le modèle est illustrée sur la figure 5 où un élément d'aboutement 25 a été fixé sur chaque analogue d'implant avec pardessus la dent artificielle définitive correspondante 24. Ensuite, le guide chirurgical 1 , muni de ses premiers trous et perforations de guidage correspondantes, c'est-à-dire dans l'exemple illustré des éléments creux 3, est placé dans la bouche du patient.

On fait alors usage d'un appareil de forage approprié, connu en soi, par exemple un contrangle 26. Celui-ci présente un foret 27, présentant un diamètre inférieur au diamètre interne de la cavité axiale 4. Comme l'appareil de forage 7, le contrangle 26 est équipé de tiges de guidage 10' et 11 ' qui peuvent coulisser dans les perforations de guidage 5 et 6 des éléments creux. Les butées 12' et 13' arrêtent le forage à une profondeur prédéterminée, qui ici aussi peut s'effectuer en plusieurs étapes. Ici aussi il est préférable de forer chaque troisième trou dans la mâchoire à une première profondeur avant d'en forer un à une profondeur plus importante. Pendant que l'on fore dans un troisième trou, les autres reçoivent un élément de maintien en place 17 qui assure la position du guide chirurgical sur la mâchoire. Lors du dernier forage, les forets, en plus d'être guidés dans une orientation correcte par les perforations et tiges de guidage, sont arrêtés dans leur coulissement par les butées 12', 13' que portent les tiges de guidage à une hauteur appropriée correspondant à la profondeur de l'implant sur les images en deux et trois dimensions. Dans chacun de ces trous, on introduit alors un implant semblable à l'analogue d'implant à l'aide d'un porte-implant semblable au porte-analogue, c'est-à-dire pourvu d'un moyen d'arrêt de coulissement, sous la forme par exemple d'une bride. L'implant est ainsi enfoncé à la profondeur requise dans l'orientation appropriée. A l'aide d'un repère le porte-implant peut éventuellement amener en rotation la

tête de l'implant de section identique à celle de l'analogue d'implant à la même position angulaire que la tête de l'analogue d'implant sur laquelle la prothèse a été façonnée.

La position des implants dans la bouche est unique et elle correspond parfaitement à celle des analogues d'implant dans le modèle, ainsi qu'à celle apparaissant sur les images radiologiques en deux et trois dimensions. On peut donc y placer immédiatement la prothèse qui a été fabriquée avant la pose des implants.

Un avantage de cette technique est aussi que grâce à l'anticipation prothétique on connaît les positions relatives exactes des implants / prothèse / os et que toutes les sécurités de profondeur, de rotation et de positions latérales sont déterminées et figées. Ainsi toutes erreurs humaines par forage sont exclues.

L'appareillage suivant l'invention permet en outre un guidage parfait du contrangle sans que le foret ne risque un blocage ou un frottement sur les parois de la cavité axiale des éléments creux. On élimine ainsi tout risque de fracture de la partie interne du contrangle et de pénétration de particules métalliques dans le site d'implantation.

Enfin il ne se produit plus d'échauffement du foret par frottement entre la partie guidante du foret et la cavité axiale de l'élément creux. Une brûlure au niveau osseux est ainsi évitée.

En outre les fluides d'irrigation et de refroidissement du foret ne sont plus bloqués par la partie guidante du foret.

Il doit être entendu que la présente invention n'est en aucune façon limitée aux formes de réalisation décrites ci-dessus et que bien des modifications peuvent y être apportées sans sortir du cadre des revendications annexées.

On peut par exemple prévoir des tiges de guidage 10 et 11 de plus grande longueur que celles prévues dans l'exemple illustré, notamment pour pouvoir réaliser un forage en moins d'étapes, ou même

en une seule étape. Dans ce cas, lors de la mise au point du guide chirurgical 1 , on réalise le perçage des dents artificielles 15 de manière appropriée non seulement pour recevoir l'élément creux 3, mais aussi pour pouvoir introduire les tiges de guidage 10 et 11 lorsqu'elles dépassent l'élément creux 3 après avoir été passées au travers des perforations de guidage 5, 6 de celui-ci.

On peut même prévoir aussi, pendant le traitement par ordinateur de l'image radiologique du guide radiologique en position sur la mâchoire, d'insérer dans l'image en 2D ou 3D des tiges de guidage virtuelles permettant de contrôler de manière correspondante le perçage prédécrit du guide radiologique en guide chirurgical capable de recevoir des tiges de guidage réelles.

Sur la figure 8, on a par ailleurs représenté un élément creux adapté pour être placé sur le guide chirurgical à des emplacements difficiles d'accès, par exemple les parties arrière des mâchoires. Par rapport à l'élément creux représenté sur la figure 6, celui- ci présente un évidement latéral 30 qui permet un accès radial à la cavité axiale 4. Cet agencement facilite la pénétration du contrangle et de son foret dans l'élément creux par introduction radiale, puis pivotement à 90°.

Sur la figure 9, on a représenté le porte-élément creux 31 correspondant qui permet de placer l'élément creux dans le guide chirurgical.