Besehreibung

Verfahren und Vorrichtungen zum Festlegen eines Behandlungsregimes zum Verändern von Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten

Die vorliegende Erfindung betrifft Verfahren gemäß der

Ansprüche 1, 9, 10 und 11. Zudem betrifft sie eine Steuer oder Regelvorrichtung gemäß Anspruch 12 und eine

Blutbehandlungsvorrichtung gemäß Anspruch 13. Des Weiteren betrifft die vorliegende Erfindung ein digitales

Speichermedium gemäß Anspruch 16, ein Computerprogramm- Produkt gemäß Anspruch 17 sowie ein Computerprogramm gemäß Anspruch 18.

Aus der Praxis ist die extrakorporale Blutbehandlung mittels Dialyse bekannt. Dabei wird dem Patienten Blut entnommen, das entlang eines Blutkreislaufs extrakorporal und z. B. durch einen Blutfilter geführt wird. Der Blutfilter weist eine Blutkammer, durch welche Blut geführt wird, und eine

Dialysierflüssigkeitskammer, durch welche

Dialysierflüssigkeit geführt wird, auf. Beide Kammern sind durch eine semi-permeable Membran voneinander getrennt. Blut und Dialysierflüssigkeit werden zumeist im Gegenstromprinzip durch den Blutfilter geleitet. Das Blut wird im Blutfilter gereinigt, die Dialysierflüssigkeit gilt bei ihrem Austritt aus dem Blutfilter als verbraucht und wird, nun als Dialysat bezeichnet, verworfen. Neben dem Dialysat umfasst das zu verwerfende Fluid auch Filtrat, welches Wasser, das dem Blut im Blutfilter entzogen wurde, umfasst. Filtrat und Dialysat werden im Folgenden einzeln oder gemeinsam vereinfacht als Effluent bezeichnet. Die Dialyse kommt - neben Akutfällen vor allem - bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz zum Einsatz .

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sind nur

eingeschränkt oder gar nicht in der Lage, sich im Körper ansammelnde Giftstoffe und Flüssigkeit wieder auszuscheiden. Daher sind diese Patienten darauf angewiesen, dass diese Akkumulation durch das extrakorporale Verfahren der Dialyse regelmäßig abgebaut wird. Bei den meisten Patienten wird hierzu typischerweise drei Mal in der Woche eine

Hämodialysebehandlung durchgeführt. Neben der Entfernung von Substanzen wie Harnstoff und Kalium ist es eine wesentliche Aufgabe der Dialyse, die sich durch Flüssigkeitsaufnahme ergebende Überwässerung des Patienten durch

Flüssigkeitsentzug aus dem Blut abzubauen, so dass der

Patient nach der Dialyse idealerweise sein Trockengewicht wieder erreicht. Dieser Zustand kann durch verschiedene klinische Methoden bestimmt werden, wobei hierfür aktuell bevorzugt die Bioimpedanz verwendet wird. Die

Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen ist eng an den Salzgehalt der Nahrung gekoppelt, da eine Änderung der

Natriumkonzentration im Blut über physiologische

Regelmechanismen das Durstgefühl steuert. Hierbei strebt der Körper einen von der individuellen Physiologie abhängigen „Natrium-Setpoint" an (Keen, M.L., & Gotch, F.A., The association of the sodium "setpoint" to interdialytic weight gain and blood pressure in hemodialysis patients, The

International Journal of Artificial Organs / Vol. 30 / no . 11, 2007 / Seiten 971-979) . Wird dieser „Setpoint" durch Salzaufnahme über die Nahrung oder auch durch Salzzufuhr während der Dialyse überschritten, so löst dies ein

Durstgefühl aus. Durch die daraus folgende

Flüssigkeitsaufnahme wird dann die Natriumkonzentration (kurz: Na-Konzentration) wieder auf den „Setpoint" zurückgeführt. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Mortalität von Dialysepatienten sowohl mit dem Grad der chronischen Überwässerung als auch mit der Grad der relativen interdialytischen Gewichtszunahme, hervorgerufen durch die Flüssigkeitsaufnahme, steigt.

Im Körper ist das Wasser auf verschiedene physiologische Kompartimente verteilt, die sich in den intrazellulären Raum, den extrazellulären Raum sowie das Interstitium einteilen lassen (Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology) . Die Verteilung auf diese Kompartimente wird überwiegend durch das osmotische Gleichgewicht bestimmt, wozu der Natriumgehalt in diesen Kompartimenten den Hauptbeitrag leistet. Bei der

Hämodialyse findet im Dialysator sowohl ein Stoffaustausch mit dem Blut als auch eine Flüssigkeitsentfernung aus dem Blut statt. Nach Rückgabe des Blutes in den Körper stellt sich dort durch Nachströmen von Flüssigkeit aus anderen

Körperbereichen und durch Ausgleich der Stoffkonzentration jeweils ein neues Gleichgewicht ein. Diese Prozesse benötigen jedoch eine gewisse Zeit, so dass es _V orkommen kann, dass der Flüssigkeitsentzug aus dem Blut mittels Dialyse schneller erfolgt als das Nachströmen von Körperwasser. Da hierdurch das Volumen (oder die Menge) an Wasser in den Blutgefäßen verringert wird, führt dieses zum Sinken des Blutdrucks und ggf. zu kritischen Blutdruckabfällen während der Dialyse. Dem kann zum Teil durch eine Erhöhung der Salzkonzentration im Blut durch diffusiven Salztransfer im Dialysator

entgegengewirkt werden. Hierzu wird die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit so gewählt, dass sie über der Blutnatriumkonzentration liegt. Dies führt als Folge über eine Erhöhung der Osmolarität im Blut zu einem verstärkten Nachströmen von Körperwasser. Jedoch führt eine solche intradialytische Salzgabe zugleich zu einer Erhöhung der Salzkonzentration im Körper und damit zu verstärktem Durst, der in der Zeit zwischen den Behandlungssitzungen durch eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme ausgeglichen wird. Hierdurch wird allerdings die Überwässerung des Patienten verstärkt, so dass in der nun folgenden Dialysesitzung ein entsprechend größeres Flüssigkeitsvolumen zu entziehen ist. Daher sollte eine derartig intradialytische Salzgabe wenn möglich

vermieden werden.

Eine Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist es, Verfahren zum Festlegen und/oder zum Umsetzen eines Behandlungsregimes anzugeben, insbesondere bei, oder nach welchen, eine

intradialytische Salzgabe nicht oder nicht mehr erforderlich ist .

Ferner sollen eine Steuer- oder Regelvorrichtung, eine

Blutbehandlungsvorrichtung, mit welcher die erfindungsgemäßen Verfahren durchführbar sind, ein geeignetes digitales

Speichermedium, ein geeignetes Computerprogramm-Produkt und ein geeignetes Computerprogramm angegeben werden.

Die erfindungsgemäße Aufgabe wird durch Verfahren mit den Merkmalen des Anspruchs 1, 9, 10 und 11, eine Steuer- oder Regelvorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 12 und eine Blutbehandlungsvorrichtung mit den Merkmalen des Anspruchs 13 gelöst. Die erfindungsgemäße Aufgabe wird ferner gelöst durch ein digitales Speichermedium, ein Computerprogramm-Produkt sowie ein Computerprogramm gemäß den Ansprüchen 16, 17 und

18.

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Behandlungsregime, oder ein Verfahren zum Festlegen eines Behandlungsregimes, insbesondere ein Verfahren zum Festlegen oder zum Verändern (oder unter Verändern) von einem oder mehreren

Behandlungsparametern beim Dialysieren eines Patienten über eine Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen, die an zukünftigen Tagen stattfinden werden.

Das Verfahren umfasst ein Festlegen eines hierin als

diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bezeichneten Werts, welcher hierin der Zielwert der diffusiven Natriumbilanz ist, der nach einer Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen in einer der künftigen Behandlungssitzungen wunschgemäß erreicht werden soll. Die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz ist somit das "Verfahrensziel".

Die diffusive Natriumbilanz und ihr Ermitteln ist als solche z. B. in der EP 2 413 991 Al sowie in der US 8,764,987 beschrieben, deren diesbezüglicher Inhalt hiermit per Verweis vollumfänglich zum Gegenstand auch dieser Anmeldung gemacht wird .

Die diffusive Natriumbilanz kann für den Stoffmengentransfer zwischen Dialysat und Blut stehen, der ohne Volumenentzug für das Blut abläuft. Als Folge dieser Diffusion von Natrium ändert sich die Natriumkonzentration im Blut, was

physiologische Effekte (bei Na-Erhöhung z. B.:

KreislaufStabilisierung, Durst; bei Na-Erniedrigung z. B.: Blutdruckabfälle, Krämpfe) bewirken kann.

Die diffusive Natriumbilanz kann z. B. als Ergebnis eines Stoffaustausches ohne begleitenden Volumenentzug verstanden werden . Diese diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz soll als Verfahrensziel vorzugsweise bei einer ersten oder einer späteren mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens geplanten Behandlungssitzung, jedenfalls aber mit oder nach Abschluss des erfindungsgemäßen Verfahrens oder des weiter unten beschriebenen Übergangsbehandlungsregimes, erreicht werden oder sein.

Die diffusive Natriumbilanz kann beispielsweise zwischen dem Blutkompartiment und dem Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators gemessen werden. Alternativ kann die

diffusive Natriumbilanz, insbesondere bei der

Peritonealdialyse, im Vergleich des Natriumgehalts frischer Dialysierflüssigkeit, die dem Patienten zugeführt wird, einerseits, mit dem Natriumgehalt des verbrauchten Dialysats, das vom Patienten in derselben Behandlungssitzung abgeführt wird, andererseits, gemessen werden. Diese Messung kann ergeben, ob die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz (als

Zielwert) bereits erreicht wurde, oder nicht.

Das Verfahren umfasst weiter ein Festlegen eines

Übergangsbehandlungsregimes, mittels welchem im Laufe der Behandlungssitzung (oder über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen hinweg, oder im Anschluss an diese) , und z. B. gegen deren Ende, die diffusive Gesamt- Zielnatriumbilanz erzielt wird.

Unter dem „Erzielen der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz" kann, wie auch unter einem „Erreichen", beispielsweise das Behandeln des Patienten in einer Behandlungssitzung

verstanden werden mit einer diffusiven Natriumbilanz, die von diesem toleriert wird. Dabei wird erfindungsgemäß ein Vorschlag gemacht, wie die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz im Laufe von mehreren Behandlungssitzungen schrittweise vorbereit wird, indem etwa die diffusive Natriumbilanz von einer höheren, vom Patienten in bisherigen Behandlungssitzungen tolerierten oder einer von ihm gewöhnten diffusiven Natriumbilanz, auf eine niedrigere, gewünschte diffusive Natriumbilanz, nämlich die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz, abgesenkt werden kann. Die

diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz kann somit das Ziel eines schrittweisen Absenkens einer ursprünglichen diffusiven

Natriumbilanz oder diffusiven Ausgangs-Natriumbilanz sein. Dabei kann sich die am aktuellen Behandlungstag jeweils eingestellte oder durch Behandlung erzielte diffusive

Natriumbilanz in einer Folge einer Vielzahl von

Behandlungssitzungen der diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz schrittweise annähern oder deren Wert annehmen.

Alternativ kann die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bereits bei der ersten Behandlungssitzung eingestellt oder für diese vorgeschlagen werden. Um diese Einstellung für den Patienten tolerierbar zu machen, können erfindungsgemäß für den Patienten erleichternd andere Parameter in der

Behandlungsplanung angepasst oder abgeändert werden, wie weiter unten erläutert.

Die vorliegende Erfindung betrifft ferner eine

Ultrafiltrationsfunktion, oder ein Verwenden von einer

Ultrafiltrationsfunktion, einer bereitgestellten

Blutbehandlungsvorrichtung zum Dialysieren eines Patienten, wobei das, dem Patienten mittels Ultrafiltration entzogene oder zu entziehende, Ultrafiltrationsvolumen mittels des Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Die Ultrafiltrationsfunktion kann eine Ultrafiltration sein. Die Ultrafiltrationsfunktion kann mittels der

erfindungsgemäßen Blutbehandlungsvorrichtung durchgeführt werden, die eine zum Veranlassen oder Durchführen der

erfindungsgemäßen Ultrafiltrationsfunktion konfigurierte Steuer- oder Regelvorrichtung, z. B. die erfindungsgemäße Steuer- oder Regelvorrichtung, aufweisen kann.

Die vorliegende Erfindung betrifft weiter Natrium (oder

Natriumchlorid) oder eine Dialysierflüssigkeit, oder ein Verwenden von Natrium oder Natriumchlorid, jeweils

eingebunden in eine Dialysierflüssigkeit, oder das Verwenden der Dialysierflüssigkeit, jeweils zum Dialysieren eines

Patienten. Die Konzentration des Natriumchlorids,

insbesondere in der Dialysierflüssigkeit, wird festgelegt, um in einer Anzahl oder Vielzahl von Behandlungssitzungen eine diffusive Natriumbilanz zu erzielen, wobei die zu erzielende diffusive Natriumbilanz mittels des erfindungsgemäßen

Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Alternativ oder ergänzend wird mittels des

erfindungsgemäßen Verfahrens zum Festlegen eines

Behandlungsregimes festgelegt, wie mittels des

erfindungsgemäßen Natriums oder der erfindungsgemäßen

Dialysierflüssigkeit die angestrebte diffusive Natriumbilanz zu erreichen ist oder erreicht werden soll.

Die vorliegende Erfindung betrifft zudem ein Verfahren zum Mischen einer Dialysierflüssigkeit zum Behandeln eines

Patienten mittels Dialyse, wobei die Konzentration des

Natriumchlorids für eine oder mehrere Behandlungssitzungen mittels des Verfahrens zum Festlegen eines Behandlungsregimes festgelegt wird. Die vorliegende Erfindung umfasst außerdem eine Steuer- oder Regelvorrichtung. Sie ist konfiguriert oder programmiert zum Durchführen und/oder zum Veranlassen der Durchführung eines jeden erfindungsgemäßen Verfahrens, insbesondere in jeder hierin beschriebenen Ausführungsform und in jeder möglichen Kombination von hierin offenbarten Merkmalen, insbesondere Verfahrensschritten. Die Steuer- oder Regelvorrichtung ist ergänzend oder alternativ hierzu konfiguriert oder

programmiert zum Steuern oder Regeln einer

Blutbehandlungsvorrichtung basierend auf den Ergebnissen des Verfahrens, oder basierend auf den hiermit oder hierin ermittelten, vorgegebenen, gespeicherten und/oder

festgelegten Werten oder Parametern.

Die Steuer- oder Regelvorrichtung kann Einrichtungen

aufweisen, oder hiermit in Signalkommunikation verbunden sein, die die einzelnen Verfahrensschritte oder -merkmale, wie hierin - und insbesondere in den Ansprüchen - offenbart, ausführen können und entsprechend ausgestaltet, konfiguriert und/oder programmiert sind. Diese Einrichtungen können entsprechend des durch sie ausgeführten oder ausführbaren Schritts benannt sein.

Insbesondere weist die Steuer- oder Regelvorrichtung optional eine Einrichtung zum Festlegen eines, hierin als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bezeichneten, Werts auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden.

Insbesondere weist die Steuer- oder Regelvorrichtung weiter optional eine Einrichtung zum Festlegen eines

Übergangsbehandlungsregimes auf oder ist hiermit in

Signalkommunikation verbunden, mittels welchem im Laufe der Behandlungssitzung (oder über die Vielzahl von künftigen Behandlungssitzungen hinweg), und z. B. gegen deren Ende, die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz erzielt wird.

Die vorliegende Erfindung betrifft weiter eine

Blutbehandlungsvorrichtung. Diese weist optional eine

erfindungsgemäße Steuervorrichtung auf oder ist hiermit in Signalkommunikation verbunden, insbesondere um von dieser gesteuert oder geregelt zu werden. Ergänzend oder alternativ weist die Blutbehandlungsvorrichtung eine Steuer- oder

Regelvorrichtung auf, welche konfiguriert oder programmiert ist zum Steuern oder Regeln der Blutbehandlungsvorrichtung basierend auf den Ergebnissen des erfindungsgemäßen

Verfahrens, oder basierend auf den hiermit oder hierin ermittelten, vorgegebenen, gespeicherten und/oder

festgelegten Werten oder Parametern.

Ein erfindungsgemäßes digitales, insbesondere nicht

flüchtiges, Speichermedium, insbesondere in Form eines maschinenlesbaren Trägers, insbesondere in Form einer

Diskette, Speicherkarte, CD, DVD, Blu-ray Disc oder (E)EPROM, mit elektrisch auslesbaren Steuersignalen, kann derart mit einem programmierbaren Computersystem _Z usammenwirken, dass die, insbesondere maschinellen, Schritte eines

erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.

Dabei können alle, einige oder manche der, insbesondere maschinell durchgeführten, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden.

Ein erfindungsgemäßes Computerprogramm-Produkt weist einen volatilen, flüchtigen oder auf einem maschinenlesbaren Träger gespeicherten Programmcode zur Veranlassung der, insbesondere maschinellen, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens, wenn das Computerprogramm-Produkt auf einem Rechner abläuft, auf. Unter einem Computerprogramm-Produkt kann erfindungsgemäß beispielsweise ein auf einem Träger gespeichertes

Computerprogramm, ein Embedded System als umfassendes System mit einem Computerprogramm (z. B. elektronisches Gerät mit einem Computerprogramm) , ein Netzwerk von

computerimplementierten Computerprogrammen (z. B.

Client/Serversystem, Cloud Computing System, etc.) oder ein Computer, auf dem ein Computerprogramm geladen ist, abläuft, gespeichert ist, ausgeführt oder entwickelt wird, verstanden werden .

Der Begriff „maschinenlesbarer Träger", wie er hierin

verwendet wird, bezeichnet in bestimmten Ausführungsformen der vorliegenden Erfindung einen Träger, der von Software und/oder Hardware interpretierbare Daten oder Informationen enthält. Der Träger kann ein Datenträger, wie eine Diskette, eine CD, DVD, ein USB-Stick, eine Flashcard, eine SD-Karte oder dergleichen sein.

Ein erfindungsgemäßes Computerprogramm weist einen

Programmcode auf zur Veranlassung der, insbesondere

maschinellen, Schritte eines erfindungsgemäßen Verfahrens, wenn das Computerprogramm auf einem Computer abläuft. Unter einem Computerprogramm kann erfindungsgemäß beispielsweise ein physikalisches, vertriebsfähiges Software-Produkt verstanden werden, welches ein Programm aufweist.

Auch für das erfindungsgemäße Computerprogramm-Produkt und das erfindungsgemäße Computerprogramm gilt, dass alle, einige oder manche der, insbesondere maschinell durchgeführten, Schritte des erfindungsgemäßen Verfahrens veranlasst werden. Erfindungsgemäße Ausführungsformen können manche, einige oder alle der folgenden Merkmale in beliebiger Kombination

aufweisen, soweit dies für den Fachmann nicht erkennbar technisch unmöglich ist. Vorteilhafte Weiterbildungen der vorliegenden Erfindung sind jeweils auch Gegenstand der

Unteransprüche .

Bei allen folgenden Ausführungen ist der Gebrauch des

Ausdrucks „kann sein" bzw. „kann haben" usw. synonym zu „ist vorzugsweise" bzw. „hat vorzugsweise" usw. zu verstehen und soll erfindungsgemäße Ausführungsformen erläutern.

Wann immer hierin Zahlenworte genannt werden, so versteht der Fachmann diese als Angabe einer zahlenmäßig unteren Grenze. Sofern dies zu keinem für den Fachmann erkennbaren

Widerspruch führt, liest der Fachmann daher beispielsweise bei der Angabe „ein" oder „einem" stets „wenigstens ein" oder „wenigstens einem" mit. Dieses Verständnis ist ebenso von der vorliegenden Erfindung mit umfasst wie die Auslegung, dass ein Zahlenwort wie beispielsweise „ein" alternativ als „genau ein" gemeint sein kann, wo immer dies für den Fachmann erkennbar technisch möglich ist. Beides ist von der

vorliegenden Erfindung umfasst und gilt für alle hierin verwendeten Zahlenworte.

Wenn hierin von einer Ausführungsform die Rede ist, so stellt dies eine erfindungsgemäße, beispielhafte Ausführungsform dar .

Ein tolerierter Wert, etwa eine tolerierte diffusive

Natriumbilanz, kann in einigen Ausführungsformen

beispielsweise dann als toleriert gelten, wenn sie

subjektiven und/oder objektiven Kriterien genügt. So kann der Patient angeben, dass die mittels der aktuellen oder einer oder mehreren der vergangenen Behandlungssitzungen z. B. nach Behandlungsende erreichte diffusive Natriumbilanz von ihm toleriert wurde. Alternativ kann der Arzt anhand seiner Erfahrungswerte bestimmen, ob der Patient die

Behandlung (en) und insbesondere die dabei erzielte (n)

diffusive Natriumbilanz (en) toleriert hat. Weiter alternativ können Patient und Arzt gemeinsam zu dem Ergebnis kommen, dass die Behandlung (en) und insbesondere die diffusive (n) Natriumbilanz (en) toleriert wurden. Diese Möglichkeiten zählen als, oder umfassen, subjektive Kriterien.

Ferner können objektive Kriterien angelegt werden, die z. B. auf einem oder mehreren messbaren Aussagen beruhen können. Hierzu können Vitalparameter, postdialytische oder

intradialytische Symptome, das Maß an Schwindel, Unwohlsein, usw. zählen, die mittels Messwerten gemessen oder mittels Benotungen oder auf andere Weise klassifiziert werden können.

Wenn hierin von der diffusiven Natriumbilanz die Rede ist, so soll dies nicht beschränkend verstanden werden. Zwar mag Natrium die diffusive Salzbilanz am stärksten beeinflussen und Plasmanatrium den größten osmotischen Effekt auf das Blut haben, alternativ soll die vorliegende Erfindung jedoch weiter verstanden werden: wo hierin von der diffusiven

Natriumbilanz die Rede ist, sollen auch andere Salze und/oder osmotisch wirksame Stoffe mit vom Begriff „Natriumbilanz" umfasst sein oder diesen ersetzen. Statt „Natriumbilanz" und aller sich hierauf beziehenden Begriffe kann erfindungsgemäß auch z. B. „Salzbilanz" verwendet werden. Wenn hierin von Natrium, etwa im Zusammenhang mit der

diffusiven Natriumbilanz, die Rede ist, so soll dies auch aus einem anderen Grund nicht beschränkend verstanden werden: Natrium steht hier stellvertretend für Natrium als Reinstoff, ebenso aber auch für jedes Natriumsalz oder Salz, das Natrium aufweist, etwa Natriumchlorid.

In einigen Ausführungsformen kann das erfindungsgemäße

Verfahren dem, insbesondere schrittweisen, Absenken der diffusiven Natriumbilanz bzw. deren Wert dienen.

In einigen Ausführungsformen kann das erfindungsgemäße

Verfahren dem, insbesondere schrittweisen, Absenken des

Ultrafiltrations-Volumens einer oder mehrerer

Behandlungssitzungen dienen.

Die vorliegende Erfindung kann ferner ein

Behandlungsverfahren betreffen. Das Behandlungsverfahren läuft anhand des, mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens zuvor festgelegten, Behandlungsregimes ab. Dieses

erfindungsgemäße Verfahren kann als ein Planungsverfahren verstanden werden. Alternativ betrifft die vorliegende

Erfindung kein Behandlungsverfahren.

Das erfindungsgemäße Verfahren zum Festlegen eines

Behandlungsregimes kann vollständig vor Behandlungsbeginn ablaufen und abgeschlossen werden, also z. B. vor der ersten Behandlungssitzung. Es kann alternativ während z. B. der ersten und der letzten Behandlungssitzung angepasst werden. Dabei ist eine Interaktion mit dem Patienten jedoch nicht erforderlich. Der Patient muss bei der Anpassung nicht mit einer Behandlungsvorrichtung verbunden sein. Der Patient muss bei der Anpassung nicht anwesend sein. Die Einstellungen an der Blutbehandlungsvorrichtung zum Durchführen der

Blutbehandlungssitzung müssen nicht während der laufenden Behandlungssitzung geändert werden.

In einigen Ausführungsformen umfasst der Schritt des

Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes folgende

Teilschritte oder besteht hieraus: ein (em) Festlegen (z. B. durch den Arzt) , dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz bevorzugt zwischen -300 mmol und +300 mmol (dabei kann gelten, dass bei Entzug aus dem Patienten das positive

Vorzeichen verwendet wird, bei Zufuhr zum Patienten das negative) liegt und weiter bevorzugt 0 mmol betragen soll, ein (em) Festlegen (z. B. durch den Arzt) oder

Zurverfügungstellen (z. B. mittels Tabelle, Patientenakte, usw.) eines Werts eines Zieltrockengewichts oder eines anderen Zielwerts des Gewichts des Patienten (den es z. B. mittels Dialyse mit Abschluss der jeweiligen

Behandlungssitzung anzustreben gilt, und/oder der als

Behandlungsgrundlage dienen kann, etwa zum Festlegen des Ultrafiltrationsvolumens) für die erste Behandlungssitzung; ein (em) Ermitteln (z. B. mittels Berechnung,

Nachschlagetabelle, Patientenakte) eines Werts eines mittels Ultrafiltration (hierin auch kurz: „UF") während der ersten Behandlungssitzung zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens , das zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts des Gewichts gegen Ende der ersten

Behandlungssitzung erforderlich ist oder wäre; und ein (em) Vorgeben eines Ultrafiltrationsvolumens, um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts des Gewichts des bei der ersten Behandlungssitzung zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumens rechnerisch

verringert werden soll. In einigen Ausführungsformen ist das Festlegen und/oder das Vergeben ein Ermitteln, ein Eingeben, ein Speichern und/oder ein Errechnen.

In einigen Ausführungsformen ist das Ermitteln ein Errechnen oder Nachschlagen in einem Speichermedium (Tabelle, Liste, usw . ) .

In einigen Ausführungsformen des Verfahrens wird in einer Vielzahl von auf die vorstehend als „erste" bezeichnete

Behandlungssitzung unmittelbar oder mittelbar (d. h. ohne Unterbrechung oder mit Unterbrechung) folgenden

Behandlungssitzungen das zum Ausgleich des durch

Nahrungsaufnahme seit der jeweils letzten Behandlungssitzung erhöhten Gewichts des Patienten jeweils zu entziehende

Ultrafiltrationsvolumen (kann dem zum Erzielen des

Trockengewichts zu entziehenden Ultrafiltrationsvolumen entsprechen) jeweils um ein Volumen F _UFextra erhöht. Dem

Patienten wird mittels Ultrafiltration somit mehr Gewicht entzogen, als er interdialytisch (also seit Ende der letzten Behandlungssitzung) durch Essen und Trinken zugenommen hat. Dabei ist das Volumen F _UFextra jeweils kleiner als das

Ultrafiltrationsvolumen um welches der Wert des zum

Erreichen des Zieltrockengewichts m _dry oder des anderen

Zielwerts des Gewichts zu entziehende

Ultrafiltrationsvolumen V _m {d) für die erste

Behandlungssitzung (also am Tag d = 1) rechnerisch verringert wurde .

In einigen Ausführungsformen werden die im vorstehenden

Absatz genannten Schritte für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, künftigen Behandlungssitzungen wiederholt. Die Wiederholungen dauern an, bis die über die Vielzahl der Behandlungssitzungen aufsummierten Volumina

' ^um die jeweils erhöht wurde, ein Gesamtvolumen erreichen, welches das Ultrafiltrationsvolumen , um welches der Wert des zum Erreichen des Zieltrockengewichts oder des anderen Zielwerts zu entziehende oder entzogene Ultrafiltrationsvolumen für die anstehende Behandlungssitzung rechnerisch verringert wurde, annimmt oder übersteigt.

In einigen Ausführungsformen umfasst der Schritt des

Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes folgenden Schritt oder besteht aus ihm: Festlegen einer diffusiven

Zielnatriumbilanz für eine an einem vorbestimmten Tag anstehende Behandlungssitzung als wobei gilt: entspricht einem Wert einer während der

anstehenden Behandlungssitzung BS_d

anzustrebenden oder einzustellenden diffusiven Natriumbilanz ;

^ _{diff toierated} ^_ entspricht einem Wert einer während der oder einer vorangegangenen (d ^,= d-l)

Behandlungssitzung (BS_d') vom Patienten tolerierten oder als toleriert qualifizierten diffusiven Natriumbilanz;

M diff, minus (d) entspricht einem festzulegenden oder

festgelegten Wert einer diffusiven Natriumbilanz, um welche _{diff toierated} (d-1) oder rechnerisch verringert wird.

In einigen Ausführungsformen gilt:

^diff, toierated iß ^_ ^diff, target ^_ wobei weiter gilt: entspricht für jeden Wert von d dem Wert der für die der anstehenden Behandlungssitzung BS_d vorangegangenen Behandlungssitzung BS_d-l angestrebten, erreichten oder eingestellten diffusiven Natriumbilanz.

In einigen Ausführungsformen werden die Schritte des

vorangegangenen Absatzes für eine Vielzahl von, insbesondere aufeinander folgenden, Behandlungssitzungen wiederholt, bis der Wert der während der nächsten Behandlungssitzung

anzustrebenden oder einzustellenden diffusiven Natriumbilanz die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz annimmt oder geringer als letztere wird.

In einigen Ausführungsformen umfasst oder besteht der Schritt des Festlegens des Übergangsbehandlungsregimes aus ein (em) Festlegen, dass die diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz

Mdiff,target_totai zwischen -300 mmol und +300 mmol liegen soll, bevorzugt 0 mmol („neutrale diffusive Natriumbilanz") betragen soll. In einigen Ausführungsformen liegt die diffusive Gesamt- Zielnatriumbilanz Mdiff,target_totai zwischen -300 mmol und

+300 mmol, bevorzugt bei 0 mmol.

In gewissen Ausführungsformen ist die

Blutbehandlungsvorrichtung als Peritonealdialysevorrichtung, Hämodialysevorrichtung, Hämofiltrationsvorrichtung oder als Hämodiafiltrationsvorrichtung ausgestaltet, insbesondere als eine Vorrichtung für die chronische Nierenersatztherapie oder für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT =

continuous renal replacement therapy) .

In einigen Ausführungsformen umfasst die erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung Sensoren, die stromauf und/oder stromab eines Dialysators der Blutbehandlungsvorrichtung eingesetzt sind, um die Elektrolyt- und/oder die

Flüssigkeitsbilanz zu messen, z. B. auf der

Dialysierflüssigkeitsseite und/oder auf der Blutseite.

In manchen Ausführungsformen weist die

Blutbehandlungsvorrichtung eine Steuer- oder Regelvorrichtung auf. Die Steuer- oder Regelvorrichtung kann programmiert und/oder konfiguriert sein, um das erfindungsgemäße Verfahren im Zusammenwirken mit weiteren Einrichtungen, insbesondere einer Blutbehandlungsvorrichtung, auszuführen.

In einigen Ausführungsformen ist die Steuervorrichtung konfiguriert, um basierend auf Eingaben durch den Arzt oder Anwender Behandlungsparameter, insbesondere das

Ultrafiltrationsvolumen oder die Natriumkonzentration der Dialysierflüssigkeit betreffend, für eine oder mehrere der kommenden Behandlungssitzungen festzulegen und/oder die

Behandlungsvorrichtung zu einer Behandlung mittels oder basierend auf diesen Behandlungsparametern zu steuern oder zu regeln. Die Steuerung oder Regelung kann optional die durch eine Vorrichtung, etwa die Behandlungsvorrichtung, gemischte Dialysierflüssigkeit beeinflussen, insbesondere deren

Zusammensetzung und/oder deren Natriumgehalt oder

-konzentration.

Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, um

Maschinensignale abzugeben, die als Steuersignale an die Behandlungsvorrichtung gerichtet sind, basierend auf Eingaben durch den Arzt, oder - alternativ oder ergänzend hierzu - basierend auf hinterlegten Algorithmen solche

Maschinensignale zu erstellen. So kann der Arzt z. B.

angeben, nach welchem Behandlungsregime behandelt werden soll und ggf. Rahmenbedingungen angeben; die Steuervorrichtung kann die Behandlungsparameter für einzelne oder konkrete Behandlungssitzungen anpassen oder festlegen und

entsprechende Maschinensignale an die Behandlungsvorrichtung senden .

Die Steuerung oder Regelung kann erfindungsgemäß on-the-fly festgelegt oder verändert werden, d. h. etwa während des Ablaufs einer Behandlungssitzung oder parallel zu dieser. Alternativ kann sie vor Beginn einer Behandlungssitzung festgelegt und abgespeichert sein und wie gespeichert später, z. B. während künftiger Behandlungssitzungen, abgearbeitet werden .

Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, um Eingaben durch den Arzt, Algorithmen zum Berechnen von

Maschinensignalen und/oder Maschinensignale zu speichern oder ihr Speichern zu veranlassen. Entsprechende

Speichervorrichtungen können erfindungsgemäß vorgesehen sein. Entsprechende und optional eigens hierfür vorgesehene

Eingabefelder, Schalter, Regler usw. für den Arzt können von der Steuervorrichtung, einer Displayvorrichtung und/oder einem Abschnitt der Blutbehandlungsvorrichtung umfasst sein.

Die Steuervorrichtung kann konfiguriert sein, dem Arzt oder Anwender Behandlungsparameter, insbesondere das

Ultrafiltrationsvolumen, eine diffusive Natriumbilanz oder die Natriumkonzentration der Dialysierflüssigkeit betreffend, und/oder von der Steuervorrichtung angepasste oder festlegte Behandlungsparameter auszugeben, etwa mittels Display, mittels Übermittlung an eine Empfängereinheit wie ein

Smartphone oder dergleichen, mittels Ausdruck oder

dergleichen .

In einigen Ausführungsformen weisen die Steuervorrichtung oder die Behandlungsvorrichtung Einrichtungen auf, die konfiguriert sind, Schritte der erfindungsgemäßen Verfahren auszuführen. Dies gilt für jeden hierin offenbarten Schritt.

In einigen Ausführungsformen kann das Verfahren die Schritte, einzeln oder in beliebiger Kombination, des folgenden

Ausführungsbeispiels umfassen:

Für den Patienten werden sein Trockengewicht m^ und das zugehörige Gesamtkörperwasser-Volumen V _TBWby mittels eines geeigneten Verfahrens, z. B. durch Bioimpedanzmessung oder durch ein klinisches Verfahren und/oder Verwenden

anthropometrischer Formeln bestimmt. Das Trockengewicht m^ stellt üblicherweise das durch Flüssigkeitsentzug zu

erreichende Zielgewicht am Ende der Dialysesitzung dar. Des Weiteren wird aus zurückliegenden Behandlungssitzungen, die vor Beginn des erfindungsgemäßen Verfahrens bereits erfolgt sind, die jeweilige diffusive Natriumbilanz _diff , z. B. zwischen Blut- und Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators, bestimmt, bei der der Patient symptomfrei behandelt werden konnte und/oder die als toleriert gilt. In diesem Zusammenhang sind folgende Parameter Kenngrößen der Behandlungssitzung, die jeweils optional berücksichtigt werden können:

• Datum d der Behandlungssitzung: ist entscheidend für

langes (z. B. mit einer Behandlungspause von zwei Tagen) bzw. kurzes (z. B. mit einer Behandlungspause von nur einem Tag) interdialytisches Intervall, Schwankungen im Biorhythmus des Patienten, usw.

• Intradialytische Symptome x : geben die Toleranz des

Patienten gegenüber dem Behandlungsregime an.

• Prädialytische Plasmanatrium-Konzentration , als die vor Beginn einer Behandlungssitzung im Blut messbare Natriumkonzentration: ist maßgeblich für den Gradienten der Natriumkonzentration zwischen Blut und

Dialysierflüssigkeit und beeinflusst den diffusiven

Natrium-Transfer; er kann zugleich diagnostischer

Parameter sein. Die Bestimmung ohne die Notwendigkeit von Blutproben ist in der EP 3 183 013 Al beschrieben. Andere Bestimmungsverfahren sind ebenfalls möglich.

• Mittleres Dialysierflüssigkeitsnatrium c _di während der

Dialysesitzung: Der Gradient zwischen Blut und

Dialysierflüssigkeit beeinflusst den diffusiven Natrium- Transfer, c^ist üblicherweise während der

Behandlungssitzung konstant. Er kann aber während der Dialysesitzung durch Verstellungen des Anwenders, Änderung des Natriumprofils oder automatisierte Regelungen des Dialysierflüssigkeitsnatriums variieren .

• Dialysedosis KtIV _rBW : Entscheidend für die Menge des

diffusiven Stofftransfers bei gegebenem

Konzentrationsgradienten .

• Ultrafiltrationsvolumen : Volumen des

Flüssigkeitsentzugs zum teilweise oder vollständigen

Ausgleich der Überwässerung.

Kt/V ist ein Parameter zum Bestimmen der Dialyseeffektivität. Dabei ist K die Clearance, sie wird über den Harnstoffgehalt des Blutes vor und nach der Dialyse ermittelt, t ist die effektive Dialysezeit in Minuten. V kann beispielsweise auf 60 % der Körpermasse (Gewicht) festgesetzt werden, in der das Blut zirkulieren kann (Körperwassergehalt) .

Diese Parameter können für jede Behandlungssitzung zu einem Parametersatz y. zusammengefasst werden. Andere Parametersätze sind ebenfalls von der

vorliegenden Erfindung umfasst und können eine konkrete

Behandlungssitzung beschreiben.

Die Bestimmung der diffusiven Natriumbilanz M _m zwischen Blut- und Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators oder bei der Peritonealdialyse ist z. B. in der EP 2 413 991 beschrieben : t _f bezeichnet dabei die mittlere Flussdauer (also die

Verzögerungszeit) , welche ein Volumenelement auf dem Weg von der Messstelle für C _di bis zur Messstelle für C _do benötigt.

Hierbei stellen c _di und c _do z. B. die Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit stromauf bzw. im Dialysat stromab des Dialysators oder in der frischen bzw. verbrauchten

Peritonealdialyseflüssigkeit dar. Diese können durch

geeignete ionenselektive Sensoren bestimmt werden.

Q _d bezeichnet den Gesamtstrom der frischen

Dialysierflüssigkeit, umfassend den durch das

Dialysierflüssigkeitskompartiment des Dialysators fließenden Flüssigkeitsstrom und den bei Substitutionsverfahren

(Hämofiltration („HF"), Hämodiafiltration („HDF")) eventuell abgezweigten Flüssigkeitsstrom.

Alternativ kann zur Bestimmung der Natriumkonzentration die temperaturkompensierte Gesamtleitfähigkeit s gemessen werden und hieraus unter Berücksichtigung der Zusammensetzung der Dialysierflüssigkeit auf die Natriumkonzentration an der jeweiligen Messstelle geschlossen werden:

Dieser lineare Zusammenhang ist in guter Näherung im für die Dialyse relevanten Konzentrationsbereich gültig, wobei C _j die Konzentration aller zur Gesamtleitfähigkeit beitragenden Ionen bezeichnet, g _· deren bekannte spezifische Leitfähigkeit und cr _0fs ein aus der Linearisierung stammendes Offset.

Während für die frische Dialysierflüssigkeit stromauf des Dialysators die Zusammensetzung wegen der Kenntnis der verwendeten Konzentrate und der Einstellungen am Dialysegerät bezüglich der Mischungsverhältnisse bekannt ist, ist die Zusammensetzung des verbrauchten Dialysats stromab des

Dialysators wegen des Stoffaustauschs zwischen Blut und

Dialysierflüssigkeit im Dialysator a priori nicht bekannt.

Für sie kann die Konzentration von Natrium und/oder der außer Natrium zur Leitfähigkeit beitragenden Ionen mittels

geeigneter Messverfahren oder, wie in EP 2 413 991 Al

beschrieben, mittels eines kinetischen Modells für den

Konzentrationsverlauf der relevanten Ionen in Blut und im Dialysat stromab des Dialysators bestimmt werden.

Für einen definierbaren, repräsentativen, zurückliegenden Zeitraum können in einigen Ausführungsformen beispielsweise mittels Methoden der Zeitreihenanalyse, z. B. aus den

Parametersätzen Y. , Regeln für das Vorliegen von

symptomfreien Behandlungen bei einem bestimmten Wert der diffusiven Natriumbilanz M _m abgeleitet werden. Das Ziel ist es, unabhängig von der Vorgehensweise für einen

Behandlungstag d der Übergangsphase bzw. des

Übergangsregimes, welcher zwischen dem bisherigen Vorgehen, und damit vor dem Ausführen des erfindungsgemäßen Verfahrens, mit welchem vom bisherigen Behandlungsregime (hier: Regime 1, also z. B. der Standardbehandlung) in das angestrebte

Behandlungsregime, bei dem mit der diffusiven Gesamt- Zielnatriumbilanz behandelt werden wird (hier: Regime 2, also einem Behandlungsregime mit reduziertem oder geregeltem

Dialysierflüssigkeitsnatrium) übergegangen wird, liegt, denjenigen Wert der diffusiven Natriumbilanz

aus den historischen Daten zu bestimmen, bei dem eine

symptomfreie Behandlung möglich ist.

Im einfachsten Fall ist _tolerated (Regimel) durch den Mittelwert von M _m im relevanten zurückliegenden Zeitraum gegeben.

Möglich sind aber auch periodische Schwankungen von M _m , wenn z. B. an Behandlungstagen nach dem langen

interdialytischen Intervall, an denen ein höheres

Ultrafiltrationsvolumen (kurz: UF-Volumen) entzogen wurde, zur Vermeidung von Symptomen vom Anwender ein höheres mittleres Dialysierflüssigkeitsnatrium verschrieben wurde. Ebenso sind periodische Schwankungen von c ^ im Bereich von Wochen auf Grund des Biorhythmus des Patienten möglich.

Da Änderungen von bei konstantem

Dialysierflüssigkeitsnatrium den Diffusionsgradienten beeinflussen, führen diese in der Folge zu periodischen

Schwankungen von M _m .

Andere Bestimmungen von M _m , die zum Teil auch nicht Bezug auf Y. nehmen, sind ebenfalls möglich.

Für das angestrebte Behandlungsregime des Patienten wird in einigen Ausführungsformen ein Zielwert für die zu erreichende diffusive Natriumbilanz _difftarget (Regime2) festgelegt, hier als diffusive Gesamt-Zielnatriumbilanz M _{diff target total} bezeichnet.

Mittels der vorliegenden Erfindung wird festgelegt, wie der Übergang zwischen diesen beiden Regimen zu erreichen ist. Dazu wird erfindungsgemäß ein Berechnungsverfahren oder eine Vorschrift angegeben, gemäß welchem/welcher der in der einige Behandlungssitzungen umfassenden Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime stattfindende Flüssigkeitsentzug von dem zum Erreichen des Trockengewichts m _dTy benötigten UF-Volumen

V _m (d) und die diffusive Natriumbilanz von der gewünschten diffusiven Natriumbilanz abweichen sollen.

Die hierin gemachten Ausführungen lassen sich auch auf die Hämo (dia) filtration und die Peritonealdialyse übertragen.

So lässt sich z. B. Formel 1 (oben) dahingehend

verallgemeinern, dass beim Stoffaustausch kein Volumenentzug stattfindet. Damit ist Formel 1 unverändert auch für die Hämofiltration, bei welcher Dialysierflüssigkeit online, also von der Behandlungsmaschine, angemischt wird, und sowohl im Prä- als auch im Postdilutionsbetrieb, gültig.

Für die Peritonealdialyse und für die Hämofiltration mit Dialysierflüssigkeit aus Beuteln und ohne Flüssigkeitsentzug wäre M _diff(t) praktisch die Integration von Formel 1:

Meli f f ( t ) = ( Cdi Cdo ) * V .

Mit Flüssigkeitsentzug (also bei Volumenentzug mittels

Ultrafiltrationspumpe oder bei der Peritonealdialyse durch Osmose) gilt für die diffusive Natriumgesamtbilanz:

Mge s ⁼ CdiVcli - CdoVclo ·

Mit V _do = V _eii + V _UF ergibt sich dann

Mge s ⁼ Meli f f - CeloVijF · Bei bekanntem Infusions- oder Einlassvolumen V _di lässt sich also auch hier die diffusive Natriumbilanz, die zu einer Änderung der Natriumkonzentration im Blut führt, berechnen.

Bei Online-Hämo (dia) filtrations-Verfahren ist die diffusive Natrium-Bilanz von der Entfernung von Urämietoxinen (wie Harnstoff) entkoppelt, da die Natrium-Konzentration der

Dialysierflüssigkeit und damit der den Stoffaustausch

bestimmende Natrium-Konzentrationsgradient variiert werden kann. Bei Verfahren, bei denen die Dialysierflüssigkeit aus Beuteln stammt, steht die Natrium-Konzentration der

Dialysierflüssigkeit hingegen von vorneherein fest. Der

Natrium-Transfer kann daher nur noch aktiv durch Variation des Dialysatflusses oder der Behandlungsdauer beeinflusst werden. Diese Maßnahmen betreffen aber gleichzeitig auch die Entfernung von Urämietoxinen.

Alternativ ist ein gezielter (manueller oder automatischer) Wechsel zwischen Beuteln mit Dialysierflüssigkeiten

unterschiedlicher Natrium-Konzentration möglich, was

erfindungsgemäß ebenfalls als Option vorgesehen ist und z. B. im Behandlungsplan vorgesehen sein kann. Solche Wechsel führen zwar während der Behandlungssitzung zu Schwankungen in der Natrium-Bilanz, es ließen sich aber bei hinreichend häufiger Messung von C _do bei bekannter Natrium-Konzentration des Beutelinhalts Zeitpunkte für den Wechsel des Beutels und Dialysatflüsse so bestimmen, dass am Ende der Behandlung die gewünschte diffusive Natriumbilanz erreicht wird. Dieses gilt für Hämofiltration mittels Beutel ebenso wie für die

Peritonealdialyse .

Hierzu wäre weiterhin die Verwendung eines kinetischen

Modells für den Stoffaustausch unter Berücksichtigung der Natrium-Konzentration des Beutelinhalts und der Messung von C _do vorteilhaft, um den bzw. die Zeitpunkte des, zur

Erreichung der diffusiven Natriumbilanz nötigen,

Beutelwechsels zu bestimmen.

In manchen Ausführungsformen läuft das erfindungsgemäße

Verfahren auf einem Rechner oder Computer ab. Für Eingabe kann eine Eingabemöglichkeit für den Nutzer vorgesehen sein. Zum Darstellen von Ergebnissen des Verfahrens oder

Behandlungsanweisungen können Ausgabe- oder

Anzeigevorrichtungen vorgesehen sein.

In einigen Ausführungsformen umfasst das Verfahren das

Ermitteln oder Quantifizieren einer in einer oder mehreren früheren Behandlungssitzungen des Patienten als toleriert qualifizierten und/oder quantifizierten diffusiven

Natriumbilanz .

In manchen Ausführungsformen wird die diffusive Natriumbilanz aus dem Verteilungsvolumen V oder M _EBW des Patienten

(entspricht dem "Wassergehalt") und der Änderung der Na- Konzentration in mmol/1 bestimmt. Bei einem typischen

Patienten mit V = 40 1 bedeutet eine intradialytische

Erhöhung der Plasma-Natriumkonzentration um 1 mmol/1 also eine diffusive Natrium-Bilanz von -40 mmol. Intradialytische Änderungen der Natrium-Konzentration liegen typischerweise zwischen +/- 3 mmol/1, Änderungen um mehr als 6 mmol/1 sind selten, höchstens bei Natrium-Zufuhr an hyponatriämische Patienten .

Manche oder alle erfindungsgemäßen Ausführungsformen können einen, mehrere oder alle der oben und/oder im Folgenden genannten Vorteile aufweisen. Ein Vorteil der vorliegenden Erfindung besteht in ihrer einfachen Umsetzbarkeit, zu der es weder der Messung von Werten wie dem relativen Blutvolumen oder seines Verlaufs bedarf, um intradialytische Komplikationen zu vermeiden.

Da solche Werte nicht gemessen werden müssen, bedarf es auch keiner hierzu vorgesehenen, ggf. zusätzlichen Vorrichtungen am Dialysegerät, etwa in Gestalt von optischen Sensoren oder Ultraschallsensoren, speziell angepassten

Blutschlauchsystemen oder dergleichen.

In der Praxis wird das aktuelle relative Blutvolumen oder dessen Änderungsrate regelmäßig mit einem

patientenindividuell definierbaren Schwellwert verglichen und die Rate des Flüssigkeitsentzugs beim Überschreiten des Schwellwerts reduziert. Dieses kann dazu führen, dass dauerhaft am Ende der Dialyse das entzogene

Flüssigkeitsvolumen geringer ist als geplant und damit das Trockengewicht nicht erreicht wird. Diese Umstände lassen sich erfindungsgemäß vorteilhaft vermeiden.

Typischerweise wird in der Praxis auf einen Abfall des relativen Blutvolumens hin mit einer Erhöhung des

Dialysierflüssigkeitsnatriums reagiert. Dieses führt zu einer (verstärkten) Salzzufuhr an den Patienten, so dass das ursprüngliche Ziel einer Reduzierung sowohl des

Dialysierflüssigkeitsnatriums als auch der Salzzufuhr nicht erreicht wird. Auch diese Umstände lassen sich

erfindungsgemäß, jedenfalls mittelfristig, vorteilhaft vermeiden . Vorteilhafterweise werden erfindungsgemäß ferner ein

Verfahren und eine Vorrichtung vorgestellt, die es

ermöglichen, in einigen vorteilhaften Ausführungsformen auch ohne zusätzliche Vorrichtungen am Dialysegerät oder speziell angepasste Schlauchsysteme, den Übergang zwischen

unterschiedlichen Behandlungsregimen oder das Behandeln mit einem neuen Behandlungsregime und bei einer diffusiven

Gesamt-Zielnatriumbilanz manuell oder automatisiert so über mehrere aufeinanderfolgende Behandlungen zu erstrecken, dass nach der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime das

angestrebte, neue Behandlungsregime möglichst symptomfrei erreicht wird.

Vorteilhafterweise kann durch das erfindungsgemäße Verfahren bewirkt werden, dass die Natriumkonzentration in der

Dialysierflüssigkeit so gewählt werden kann, dass im

Dialysator kein diffusiver Gradient zwischen Blut und

Dialysierflüssigkeit mehr entsteht. Dies erlaubt eine

automatische Individualisierung der Natriumkonzentration, wie diese z. B. in der EP 2 413 991 Al beschrieben ist.

Von Vorteil kann ferner sein, dass eine Individualisierung der Natriumkonzentration in der Dialysierflüssigkeit möglich wird, auch wenn der Patient im bisherigen Behandlungsregime mit einer zentrumsspezifischen festen Natriumkonzentration behandelt wurde.

Vor allem bei Patienten mit einer Plasmanatrium- Konzentration, die regelmäßig deutlich unterhalb derjenigen des Dialysierflüssigkeitsnatriums liegt, zeigen sich Vorteile des erfindungsgemäßen Verfahrens. Bei ihnen führt die nun mögliche Individualisierung des Dialysierflüssigkeitsnatriums zu einer Verminderung des Dialysierflüssigkeitsnatriums. Das gleiche geschieht, wenn der Standard für das

Dialysierflüssigkeitsnatrium des aufgesuchten Dialysezentrums auf Grund von äußeren Vorgaben pauschal gesenkt wird, z. B. wegen Bestrebungen, die intradialytische Salzaufladung der Patienten generell zu vermindern.

Findet nun die Verringerung des Dialysierflüssigkeitsnatriums aufgrund von manuellen Vorgaben oder durch eine

automatisierte Individualisierung nach einer vorhergehenden Behandlung mit deutlich höherem Dialysierflüssigkeitsnatrium statt, so ergibt sich für den Patienten vorteilhaft nicht folgende ungünstige Kombination: In der vergangenen

Behandlung fand wegen des gegenüber dem Plasmanatrium

erhöhten Dialysierflüssigkeitsnatriums eine intradialytische Salzzufuhr statt, die zu einer verstärkten

Flüssigkeitsaufnahme führte, die nun in der gegenwärtigen Dialyse durch erhöhten Flüssigkeitsentzug wieder ausgeglichen werden soll. Durch die gleichzeitige Verringerung des

Dialysierflüssigkeitsnatriums fehlt nun aber die osmotische Unterstützung für den Nachstrom von Körperwasser in die

Blutgefäße. Daher ist der Patient bei einem solchen

Zusammentreffen von erhöhtem Ultrafiltrationsvolumen (kurz: UF-Volumen) und abgesenktem Dialysierflüssigkeitsnatrium besonders anfällig für intradialytische Symptome wie

Blutdruckabfälle und Krämpfe. Mittels des erfindungsgemäßen Verfahrens können die Folgen vorteilhaft vermieden oder zumindest gemindert werden.

Alle mit dem erfindungsgemäßen Verfahren erzielbaren Vorteile lassen sich in bestimmten erfindungsgemäßen Ausführungsformen ungeschmälert auch mit den erfindungsgemäßen Vorrichtungen erzielen . Im Folgenden wird die vorliegende Erfindung unter Bezugnahme auf die beigefügten Figuren rein exemplarisch beschrieben. In ihnen bezeichnen selbe Bezugszeichen gleiche oder selbe

Komponenten. Es gilt:

Fig. 1 zeigt in vereinfachter Darstellung eine

erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung mit einem extrakorporalen Blutkreislauf in einer ersten Ausführungsform;

Fig. 2 zeigt das Nachführen der Abweichung von der

diffusiven Natriumbilanz in einer Simulation in einer erfindungsgemäßen Ausführungsform; und

Fig. 3 zeigt Nachführen der Abweichung der UF-Volumen in einer anderen Simulation in einer anderen erfindungsgemäßen Ausführungsform.

Fig. 1 zeigt in stark vereinfachter Darstellung eine

erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung 100, verbunden mit einem extrakorporalen Blutkreislauf 300 und einem nur angedeuteten Abflussschlauchsystem mit einem

Effluentbeutel 400.

Der extrakorporale Blutkreislauf 300 weist eine erste

Leitung 301, hier in Form eines arteriellen

Leitungsabschnitts, auf.

Die erste Leitung 301 steht in Fluidverbindung mit einer Blutbehandlungseinrichtung, hier exemplarisch ein Blutfilter oder Dialysator 303. Der Blutfilter 303 weist eine

Dialysierflüssigkeitskammer 303a und eine Blutkammer 303b auf, welche durch eine zumeist semi-permeable Membran 303c voneinander getrennt sind.

Der extrakorporale Blutkreislauf 300 weist ferner wenigstens eine zweite Leitung 305, hier in Form eines venösen

Leitungsabschnitts, auf. Sowohl die erste Leitung 301 als auch die zweite Leitung 305 können zur Verbindung mit dem Gefäßsystem des nicht dargestellten Patienten dienen.

Die erste Leitung 301 ist optional mit einer (ersten)

Schlauchklemme 302 zum Sperren oder Schließen der Leitung 301 verbunden. Die zweite Leitung 305 ist optional mit einer (zweiten) Schlauchklemme 306 zum Sperren oder Schließen der Leitung 305 verbunden.

Die in Fig. 1 nur durch einige ihrer Einrichtungen und schematisch repräsentierte Blutbehandlungsvorrichtung 100 weist eine Blutpumpe 101 auf. Die Blutpumpe 101 fördert während der Behandlung des Patienten Blut durch Abschnitte des extrakorporalen Blutkreislaufs 300 und in Richtung zum Blutfilter oder Dialysator 303, wie die kleinen Pfeilspitzen, welche in der Figur allgemein die Strömungsrichtung angeben, zeigen .

Mittels einer Pumpe für Dialysierflüssigkeit, die als

Rollenpumpe oder als anderweitig okkludierende Pumpe

ausgestaltet sein kann, wird frische Dialysierflüssigkeit aus einer Quelle 200 entlang der

Dialysierflüssigkeitszulaufleitung 104 in die

Dialysierflüssigkeitskammer 303a gepumpt. Die

Dialysierflüssigkeit verlässt die

Dialysierflüssigkeitskammer 303a als Dialysat, ggf. angereichert durch Filtrat, in Richtung des Ausgusses 600 und wird hierin als Effluent bezeichnet.

Die Quelle 200 kann beispielsweise ein Beutel oder ein

Container sein. Die Quelle 200 kann ferner eine Fluidleitung sein, aus der online und/oder kontinuierlich erzeugte oder gemischte Flüssigkeit bereitgestellt wird, z. B. ein

Hydraulikausgang oder -anschluss der

Blutbehandlungsvorrichtung 100.

Eine weitere Quelle 201 mit Substituat kann optional

vorgesehen sein. Sie kann der Quelle 200 entsprechen oder eine eigene Quelle sein. Das Substituat kann optional erwärmt werden, z. B. in der optionalen Beutelheizung Hl.

Neben der vorgenannten Blutpumpe 101 weist die in Fig. 1 gezeigte Anordnung ferner rein optional eine Reihe weiterer, jeweils optionaler Pumpen, nämlich die Pumpe 111 für

Substituat, die Pumpe 121 für Dialysierflüssigkeit, und die Pumpe 131 für das Effluent auf.

Die Pumpe 121 ist vorgesehen, um Dialysierflüssigkeit aus der Quelle 200, beispielsweise einem Beutel, heraus und über eine optional vorhandene Beutelheizung mit einem Beutel H2 mittels einer Dialysierflüssigkeitszulaufleitung 104 dem

Dialysator 303 zuzuführen.

Die auf diese Weise zugeführte Dialysierflüssigkeit tritt über eine Dialysatablaufleitung 102, unterstützt durch die Pumpe 131, wieder aus und kann verworfen werden. Stromauf der Blutpumpe 101 ist ein optionaler arterieller Sensor PSI vorgesehen. Während einer Behandlung des Patienten misst er den Druck in der arteriellen Leitung.

Stromab der Blutpumpe 101, jedoch stromauf des

Blutfilters 303 und, falls vorgesehen, einer Zugabestelle 25 für Heparin, ist ein weiterer, optionaler Drucksensor PS2 vorgesehen. Er misst den Druck stromauf des Blutfilters 303 („prä-Hämofilter") .

Ein wiederum weiterer Drucksensor kann als PS4 stromab des Blutfilters 303, jedoch vorzugsweise stromauf der Pumpe 131 in der Dialysatablaufleitung 102 zum Messen des Filtratdrucks oder Membrandrucks des Blutfilters 303 vorgesehen sein.

Blut, das den Blutfilter 303 verlässt, durchströmt eine optionale venöse Blutkammer 29, welche eine

Entlüftungseinrichtung 31 aufweisen und mit einem weiteren Drucksensor PS3 in Fluidverbindung stehen kann.

Die in Fig. 1 gezeigte exemplarische Anordnung weist eine Steuer- oder Regelvorrichtung 150 auf. Sie kann mit jeder der hierin genannten Komponenten - jedenfalls oder insbesondere mit der Blutpumpe 101 - in kabelgebundener oder kabelloser Signalverbindung zur Steuerung oder Regelung der

Blutbehandlungsvorrichtung 100 stehen. Sie ist optional konfiguriert, um das hierin beschriebene Verfahren

auszuführen, insbesondere automatisch.

Alternativ zu der hier gezeigten Ausführungsform kann die Blutbehandlungsvorrichtung eine Vorrichtung zur Online- Mischung der Dialysierflüssigkeit aus mehreren Komponenten, zu denen ein saures Konzentrat, eine Bicarbonat-Komponente und Umkehrosmosewasser gehören kann, aufweisen.

Mittels der Vorrichtung zur Online-Mischung ist eine

Variation des Natriumgehalts der Dialysierflüssigkeit, gesteuert durch die Steuervorrichtung 150, in bestimmten Grenzen möglich.

Weiterhin umfasst die Blutbehandlungsvorrichtung 100 optional eine Vorrichtung zur exakten Bilanzierung des in den

Dialysator 303 ein- und ausströmenden Dialysatflusses .

Die Blutbehandlungsvorrichtung 100 umfasst ferner Mittel zum exakten Entfernen eines durch den Anwender und/oder durch die Steuervorrichtung 150 vorgegebenen Flüssigkeitsvolumen V^ aus dem bilanzierten Kreislauf wie eine

Ultrafiltrationspumpe 131.

Sensoren 106 und 108 dienen der Bestimmung der, in manchen Ausführungsformen temperaturkompensierten, Leitfähigkeit sowie des Flüssigkeitsstroms stromauf und stromab des

Dialysators 303. Bei den Sensoren 106, 108 kann es sich auch um eine geeignete gleichwirkende Kombination von Aktoren wie kalibrierten Pumpen, Bilanzkammern und Drucksensoren handeln. Statt einer optionalen Bestimmung der temperaturkompensierten Leitfähigkeit sind optional auch Mittel zur ionenselektiven Messung möglich.

Basierend auf den Messwerten der Sensoren 106 und 108

ermittelt in einigen Ausführungsformen die

Steuervorrichtung 150 die Elektrolyt- und/oder

Flüssigkeitsbilanz. Ebenso ermittelt sie optional aus

Anwendervorgaben und hinterlegten Algorithmen den Vorgabewert für die in der aktuellen Behandlung zu erreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz, insbesondere die

diffusive Zielnatriumbilanz _{diff target} (d) und/oder die diffusive

Gesamt-Zielnatriumbilanz M _{diff target otal} .

Anwendervorgaben und/oder die Anzeige errechneter Größen und/oder des Behandlungsfortschritts sind über ein nicht gezeigtes, optionales Userinterface möglich.

Eine interne oder externe Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) kann ebenfalls vorgesehen sein. Sie kann in der Lage sein, die zur Berechnung der aktuellen Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz nötigen historischen Daten zu

speichern und auszuwerten. Dabei kann sie beispielsweise nur die Rohdaten zu einer in der Steuervorrichtung 150

ablaufenden Berechnung bereitstellen . Alternativ kann aber auch schon in der Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) die Berechnung nach einem, z. B. in ihr

implementierten, Algorithmus erfolgen, so dass von der

Rechen- und/oder Speichereinheit (nicht gezeigt) dann nur das Endergebnis in Form von Vorgaben an die Steuervorrichtung 150 übermittelt wird.

Die erfindungsgemäße Blutbehandlungsvorrichtung ist in Fig. 1 zwar als Vorrichtung zur Hämo (dia) filtation gezeigt.

Peritonealdialysevorrichtungen fallen jedoch ebenfalls unter die vorliegende Erfindung, obgleich nicht eigens mittels Figur dargestellt.

Die Fig. 2 und die Fig. 3 zeigen in Simulationen, wie ein Patient von einem bisherigen Behandlungsregime, dem

Behandlungsregime 1, mit dem in Fig. 2 und Fig. 3 bis

(inklusive) zum Tag 5 behandelt wird, mit einem - relativ zu seinem Plasmanatrium - hohen Dialysierflüssigkeitsnatrium über einen Übergangszeitraum von einigen Tagen d

schrittweise kontinuierlich oder fortschreitend zum

angestrebten oder neuen Behandlungsregime, dem Regime 2, mit niedrigem bzw. auf sein Plasmanatrium angepasstem

Dialysierflüssigkeitsnatrium übergeführt wird, das in Fig. 2 am Tag 19 und in Fig. 3 am Tag 27 beginnt.

Es wird angenommen, dass der Modellpatient ein

Verteilungsvolumen _raw von 40 1 besitzt, täglich 140 mmol NaCl über die Nahrung zu sich nimmt, drei Mal in der Woche dialysiert wird (z. B. Montag, Mittwoch, Freitag) und jeweils zwischen den Behandlungssitzungen so viel Flüssigkeit zu sich nimmt, dass sein Plasmanatrium vor der jeweils nächsten

Dialyse bzw. Behandlungssitzung den „Setpoint" von 130 mmol/1 erreicht .

In den Simulationen wird für die bis zu Beginn der vierten Behandlung (Tag 8, was d=l entspricht, nach dem langen

Intervall, d. h. am Montag, also mit zwei dialysefreien Tagen (Samstag und Sonntag) statt mit einem dialysefreien Tag wie zwischen Montag und Mittwoch bzw. Mittwoch und Freitag) das bisherige Behandlungsregime oder Standardregime wie folgt angenommen: Aufgrund der konstanten Konzentration des

Dialysierflüssigkeitsnatriums wird das Plasmanatrium des Patienten bei der für seine Behandlung typischen

Dialyseeffizienz auf ca. 130 bis 138 mmol/1 angehoben. Der hiermit verbundene diffusive Salztransfer wird mittels der Sensoren 106, 108 der Behandlungsvorrichtung 100 ermittelt. Das UF-Volumen wird jeweils so eingestellt, dass die durch die Salzaufnahme getriggerte Flüssigkeitszufuhr zwischen den Behandlungssitzungen wieder komplett ausgeglichen wird. Daher sind UF-Volumen und prädialytische Überwässerung im Regime 1 identisch. Am Ende jeder Behandlungssitzung erreicht der Patient damit sein Trockengewicht m _dTy . Dieses bisherige

Behandlungsregime wurde vom Patienten symptomfrei toleriert. Während dieses bisherigen Behandlungsregimes Regime 1 werden die Werte für das Trockengewicht m _dTy und die

intradialytische diffusive NaCl-Entfernung gespeichert. Eine Mittelung von _diff über eine Woche ergibt eine diffusive Natriumzufuhr von 220 mmol (siehe die jeweils untere

Darstellung von Fig. 2 und Fig. 3), so dass in diesem Fall

Fig . 2 zeigt dabei das Nachführen der Abweichung von der diffusiven Natriumbilanz in einer Simulation des

erfindungsgemäßen Verfahrens.

Fig. 2 zeigt oben das Plasmanatrium [mmol/1] über

aufeinanderfolgenden Tagen, die auch die Behandlungstage d umfassen, wobei das prädialytische Natrium des Plasmas mit kleinen Rauten, das postdialytische Plasma mit Quadraten bezeichnet ist.

Fig. 2 zeigt in der Mitte das Ultrafiltrationsvolumen UF [1] über den aufeinanderfolgenden Tagen. Das

Ultrafiltrationsvolumen UF [1] entspricht dabei an jedem Behandlungstag der jeweiligen, interdialytischen

Gewichtszunahme .

Fig. 2 zeigt unten die diffusive Natriumbilanz, jeweils über aufeinanderfolgenden Tagen.

In Fig. 2 ist das schrittweise Erreichen einer diffusiven intradialytischen Natrium-Nullbilanz als Beispiel einer angestrebten diffusiven Gesamt-Zielnatriumbilanz _{diff target total} dargestellt. In Fig. 2 wird dabei das Dialysierflüssigkeits- Natrium schrittweise angepasst.

Für den Patienten wird vom Arzt festgelegt, um welchen Betrag M _{äiii minus} (d) bei jeder Behandlungssitzung von der in der jeweils vorangehenden Behandlungssitzung BS_d-l tolerierten

diffusiven Natriumbilanz 1) in Richtung des

Bilanzierungsziels im Übergangsbehandlungs-Regime abgewichen werden soll.

Allgemein ergibt sich so - oder auf andere Weise - für jeden Behandlungstag d ein Zielwert, der für die diffusive

intradialytische Natriumbilanz wie folgt aussehen kann:

Im einfachsten Fall kann es sich bei /lÄ _difi;mimis (<i) um einen konstanten Wert handeln. Diese Menge kann als absolute Menge (in mmol oder g) oder als erwartete Änderung der

Konzentration des postdialytischen Plasmanatriums

angegeben werden. Zum Beispiel kann eine medizinische Annahme darin bestehen, dass eine Abweichung der Plasmanatrium- Konzentration am Ende der Dialysesitzung (also die

postdialytische Plasmanatrium-Konzentration ) um

1,0 mmol/1 vom im tolerierten bisherigen Behandlungsregime (Regime 1) erreichten Endwert symptomfrei möglich ist. In diesem Fall wäre mmol

1 im vorliegenden Beispiel also 40 mmol.

Die Annäherung an das angestrebte Behandlungsregime

(Regime 2) ergibt sich dann beispielsweise anhand der

Iteration :

Diese Iteration wird solange wiederholt, bis gilt .

Im allgemeinen Fall sind aber, z. B. im Fall von Oszillation von im bisherigen Behandlungsregime (Regime 1), komplizierte Verläufe von der Annäherung an

^M _{diff, target} (Regime 2) möglich.

In der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime (beginnend mit dem Tag 8) wird nun statt einer festen Vorgabe des

Dialysierflüssigkeitsnatriums eine auf der Bilanzierung des Salztransfers zwischen Blut und Dialysierflüssigkeit

basierende Regelung des Dialysierflüssigkeitsnatriums aktiviert, wie sie in EP 2 413 991 Al beschrieben ist. Diese misst, vorzugsweise kontinuierlich, die Salzbilanz am

Dialysator 303 und regelt das Dialysierflüssigkeitsnatrium so, dass jeweils am Ende der aktuellen

Behandlungssitzung BS_d der vorgegebene Zielwert für den Salztransfer dieser Behandlungssitzung erreicht wird. Da im vorliegenden Beispiel die intradialytische diffusive

Salzzufuhr immer geringer wird, steigt das Plasmanatrium während der Behandlungssitzung von Sitzung zu Sitzung weniger an. Der Patient muss als physiologische Reaktion zwischen den Behandlungssitzungen weniger trinken, so dass die

interdialytische Gewichtszunahme (also zwischen zwei

aufeinanderfolgenden Behandlungssitzungen) und damit das in der folgenden Behandlungssitzung zu verschreibende UF-Volumen ^UF(d) kontinuierlich sinken. Somit wird das eingangs

beschriebene kritische Zusammentreffen eines hohen UF- Volumens mit dem abrupten Absetzen der intradialytischen diffusiven Salzzufuhr und den hierfür bekannten Symptomen vermieden .

Am Ende der Übergangsphase bzw. dem Übergangsregime (ab

Tag 19) wird im neuen Regime, dem angestrebten

Behandlungsregime, ein neues osmotisches Gleichgewicht ohne intradialytische diffusive Salzzufuhr und bei geringerem UF- Volumen erreicht.

Fig. 3 zeigt das Nachführen der Abweichung des UF-Volumens in einer anderen Simulation des erfindungsgemäßen Verfahrens.

Fig. 3 zeigt oben das Plasmanatrium [mmol/1] über

aufeinanderfolgenden Tagen, die auch die Behandlungstage d umfassen, wobei das prädialytische Natrium des Plasmas mit kleinen Rauten, das postdialytische Plasma mit Quadraten bezeichnet ist.

Fig. 3 zeigt in der Mitte das Ultrafiltrationsvolumen UF [1] (mit kleinen Rauten bezeichnet) und die Überhydrierung (mit Quadraten bezeichnet) über den aufeinanderfolgenden Tagen.

Fig. 3 zeigt unten die diffusive Natriumbilanz, jeweils über den aufeinanderfolgenden Tagen. In Fig.3 wird das Dialysat-Natrium bereits ab Tag 8

(einschließlich) und von da an bis zur letzten

Behandlungssitzung des erfindungsgemäßen Verfahrens an das Plasma-Natrium angepasst. Hierbei wird das

Ultrafiltrationsvolumen UF [1] schrittweise nachgeführt.

Fig. 3 zeigt somit eine weitere Möglichkeit, um das kritische Zusammentreffen eines hohen UF-Volumens mit dem Absetzen der intradialytischen diffusiven Salzzufuhr zu vermeiden. Dieses Vorgehen schlägt vor, beim Absetzen der Salzzufuhr am

Behandlungstag d = 1 das UF-Volumen entgegen der üblichen

Einstellung, bei welcher der Patient mit

Behandlungssitzungsende sein Trockengewicht lip _ry erreichen würde, zu verringern (siehe Fig. 3) . Dieses Verringern führt jedoch dazu, dass der Patient am Ende der

Behandlungssitzung Bs_d eben nicht sein Trockengewicht m _dTy erreicht. Stattdessen wird das hierfür fehlende

Ultrafiltrationsvolumen auf die folgenden

Behandlungssitzungen BS_d (mit d = 2,...,n) verteilt

aufgeschlagen, in denen dann zusätzlich zum Ausgleich der interdialytischen Gewichtszunahme V _lOWG die hiermit

einhergehende Überwässerung V _0H schrittweise abgebaut wird.

Die am Anfang und/oder im Verlauf der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes vorzunehmende Reduktion des UF-Volumens kann mittels verschiedener physiologischer Modelle bestimmt werden .

Am einfachsten wird für die in den vergangenen

Behandlungssitzungen diffusiv verabreichte Salzmenge ein Flüssigkeitsvolumen errechnet oder anderweitig ermittelt (z. B. mittels Tabelle), welches die Salzzufuhr so kompensiert, dass die Konzentration des Plasmanatriums unverändert bleibt. Wurden in Regime 1 /^ _{difftoierated} (R ^e g! ^me !) ^unc ! c _piasma,Pre (R ^e gi ^me l) bestimmt, optional in Abhängigkeit von der Parameterkonstellation Y . , so ergibt sich die Reduktion des UF-Volumens

Alternativ sind Modelle möglich, die z. B. die osmotische Volumenverschiebung zwischen intra- und extrazellulärem Volumen bestimmen (vgl. Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology) :

Aus prädialytischen Bioimpedanzmessungen werden

extrazelluläres und intrazelluläres Volumen V _EC und V _lc sowie das Gesamtkörperwasser-Volumen K _TBW und die Überwässerung („overhydration" ) V _0H bestimmt.

Für das Gesamtkörperwasser-Volumen V _TBW gilt

Unter der Vereinfachung, dass nur Natriumchlorid zur

Osmolalität beiträgt, ist letztere in jedem Kompartiment (EC und IC) betragsmäßig gleich dem Doppelten der jeweiligen Natriumkonzentration :

Im osmotischen Gleichgewicht gilt:

Bei konstantem Gesamtkörperwasser-Volumen ändert sich wegen der durch die Dialyse bewirkten Änderung der Natriummenge um

^ ^diff öie Osmolalität im Gesamtkörperwasser TBW

Im neuen osmotischen Gleichgewicht gilt dann wegen

^C osm,EC ^C osm,TBW

Damit ändert sich das extrazelluläre Volumen um

Somit sollte bei einem kompletten Wegfall der diffusiven intradialytischen Salzzufuhr das UF-Volumen um = AF _pr reduziert werden.

Das beschriebene, stark vereinfachte osmotische Modell lässt sich um weitere osmotisch wirksame Substanzen sowie um den Volumen- und Stoffentzug durch die Ultrafiltration erweitern.

Bei Reduzierung des Volumenentzugs um bei der ersten Behandlungssitzung BS_d am Tag d = 1 der Übergangsphase bzw. des Übergangsregimes (entspricht Tag 8 in Fig. 2 oder Fig. 3) ist der Patient am Ende der Dialysesitzung um

überwässert. Diese Überwässerung wird nun in den folgenden Dialysesitzungen schrittweise abgebaut.

Hierzu kann für den Patienten, z. B. a priori, ein

Flüssigkeitsvolumen festgelegt werden, welches dem

Patienten in jeder Dialysesitzung zusätzlich entzogen werden soll, das also zusätzlich zum ohnehin erforderlichen

Ausgleich der interdialytischen Gewichtszunahme entzogen werden soll.

Hierbei kann es sich um einen festen Wert handeln oder um einen Wert, der in Relation zu einem maximal tolerierten Ultrafiltrationsvolumen , z. B. bestimmt aus der

Zeitreihenanalyse der Parametersätze Y. im bisherigen

Behandlungsregime, dem Regime 1, bestimmt wird.

Alternativ kann dieses Volumen fj _jFextra dynamisch, z. B. durch

Beobachtung des relativen Blutvolumens RBV, bestimmt werden, indem in jeder Behandlung so viel Volumen zusätzlich entzogen wird, bis entweder ein kritischer Wert des RBV, ein

Maximalwert von oder das Trockengewicht m _ävj ,

insbesondere rechnerisch, erreicht wird. Der Maximalwert von fj _jpextra kann beispielsweise eine patienten- oder

zentrumsspezifische Definition sein. Sie kann durch den

Anwender vorgegeben werden. Der Maximalwert kann erreicht sein, wenn eine aus vorgegebenem Ultrafiltrationsvolumen und Behandlungsdauer ermittelte maximale Ultrafiltrationsrate erreicht ist. Die maximale Ultrafiltrationsrate kann

alternativ durch das Dialysegerät technisch beschränkt sein oder aus medizinischen Erwägungen beschränkt werden. Als Beispiel für letztere Option gelten z. B. 10 ml/min/kg Körpergewicht .

Grundsätzlich wird zur Verschreibung des UF-Volumens die interdialytische Gewichts- bzw. Flüssigkeitszunahme f _jDWG zwischen Dialyseende am vorausgegangenen Behandlungstag (d—1) und Dialysestart am Behandlungstag d benötigt:

Wenn der Patient im bisherigen Behandlungsregime (Regime 1) sein Trockengewicht m _dy am Ende einer Dialysesitzung am Behandlungstag (d—1) erreicht hat, so erreicht er dieses bei der Verschreibung V _UP = V _lOWG am darauffolgenden

Behandlungstag d ebenfalls.

Für die prädialytische Überwässerung V _0R des Patienten an Behandlungstag d gilt:

Daher entspricht md) dem Gewicht, das der Patient am Tag d vor Beginn der Dialysesitzung auf die Waage bringt.

In Fig. 3 wird, als Beispiel, eine lineare Rückführung auf das Trockengewicht m _dy bei einem konstanten Wert von

* _UF,extra ^{= 0} ' ^{2 1} dargesteilt: Am ersten Tag i/ = l des Übergangsregimes (bzw. der Übergangsphase), bei dem z. B. eine diffusive Natrium- Nullbilanz ( _{diff target total} = 0 mmol/1) verschrieben wird, wird ein reduziertes UF-Volumen verschrieben. Wegen der ab dieser Behandlungssitzung BS_d (mit d=l) wegfallenden intradialytischen Salzaufladung des Patienten ist die Flüssigkeitsaufnahme ab dieser

Behandlungssitzung im interdialytischen Intervall (also bis zur Behandlungssitzung BS_d+l) bereits reduziert und wird nur durch den Salzgehalt der intradialytisch aufgenommenen

Nahrung bestimmt. Da der Patient aber am Ende der Behandlung noch um überwässert war, ist die am folgenden

Behandlungstag d + 1 bestimmte interdialytische

Flüssigkeitszunahme ij _DWG geringer als die messbare

Überwässerung V _0R . Es wird nun über so viele

Behandlungssitzungen BS_d mit d=l, d=2, d=3 usw. jeweils ein UF-Volumen v =

UF V ID WO ₊ ^T v UF, extra verschrieben, bis am Ende einer der folgenden

Dialysesitzungen die Überwässerung V _0R komplett abgebaut ist, d. h. der Patient schließlich sein Trockengewicht m _dTy erreicht .

Am Ende des Übergangsregimes (bzw. der Übergangsphase)

(Tag 27) ist nun wie in Fig. 3 Mitte ein neues Gleichgewicht im angestrebten Behandlungsregime (Regime 2) erreicht, bei dem der Patient ohne intradialytische diffusive Salzzufuhr jeweils am Ende der künftigen Dialysesitzungen sein

Trockengewicht m _dTy erreicht.

Beide Verfahren, einerseits die schrittweise Reduktion der diffusiven Salzzufuhr, wie mit Fig. 2 exemplarisch

beschrieben, andererseits die initiale Reduktion des UF- Volumens zu Beginn der Übergangsphase mit anschließender Rückführung auf das Trockengewicht, wie in Fig. 3

exemplarisch beschrieben, können miteinander kombiniert werden .

Neben einer linearen Verteilung von Reduktion von Salzzufuhr bzw. Rückführung auf das Trockengewicht sind auch

kompliziertere Algorithmen von der vorliegenden Erfindung umfasst. Werden zum Beispiel bei der Analyse der diffusiven Salzzufuhr im bisherigen Behandlungsregime Periodizitäten erkannt, z. B., dass diese nach dem langen Dialyseintervall von derjenigen in den kurzen Intervallen abweicht, so kann dieses auf die Vorgabe der diffusiven Salzzufuhr übertragen werden. Ebenso kann die Rückführung auf das Trockengewicht anders als linear (sondern z. B. exponentiell) oder unter Berücksichtigung des Vorliegens eines langen bzw. eines kurzen Intervalls erfolgen, z. B. indem eine Rückführung nur nach den kurzen Intervallen erfolgt, damit das nach dem langen Intervall ohnehin erhöhte UF-Volumen nicht weiter erhöht wird.

In weiteren Abwandlungen des erfindungsgemäßen Verfahrens wird die Verweilzeit, die eine Peritonealdialysierflüssigkeit im Bauchraum verbleibt, über mehrere Behandlungssitzungen hinweg verändert. Das Festlegen des

Übergangsbehandlungsregimes umfasst oder besteht hier somit in einem Festlegen von unterschiedlichen Verweildauern des eingebrachten Fluids. Die Verweildauer hängt dem diffusiven Natriumausgleich zusammen.

Tabelle der verwendeten Parameter

Bezugszeichenliste

25 Zugabestelle für Heparin (optional)

29 venöse Blutkammer (optional)

31 Entlüftungseinrichtung

100 BlutbehandlungsVorrichtung

101 Blutpumpe

102 Dialysatablaufleitung, Effluentzulaufleitung

104 Dialysierflüssigkeits zulaufleitung

106 Sensor

108 Sensor

111 Pumpe für Substituat

121 Pumpe für Dialysierflüssigkeit

131 Pumpe für Dialysat oder Effluent

150 Steuer- oder Regelvorrichtung

200 Quelle mit Dialysierflüssigkeit

201 Quelle mit Substituat, optional

300 extrakorporaler Blutkreislauf

301 erste Leitung (arterieller Leitungsabschnitt)

302 (erste) Schlauchklemme

303 Blutfilter oder Dialysator

303a Dialysierflüssigkeitskämmer

303b Blutkammer

303c semi-permeable Membran

305 zweite Leitung (venöser Leitungsabschnitt)

306 (zweite) Schlauchklemme

400 Effluentbeutel

600 Ausguss Hl Beutelheizung mit Beutel (Substituat)

H2 Beutelheizung mit Beutel (Dialysierflüssigkeit) PSI, PS2 arterieller Drucksensor (optional)

PS3 Drucksensor (optional)

PS4 Drucksensor zum Messen des Filtratdrucks