Verwendung von Gestagenen in Kombination mit (6S)-5-Methyltetra- hydrofolat zur Therapie der Endometriose mit gleichzeitiger Verminderung von Therapie-Nebenwirkungen sowie der Verminderung des Risikos angeborener Fehlbildungen bei Eintritt einer Gravidität

Technisches Gebiet

Die Erfindung betrifft die Verwendung von Gestagenen in Kombination mit (6S)-5-Methyltetrahydrofolat, wobei die tägliche Dosis des Gestagens maximal dem Zweifachen der Ovulationshemmdosis entspricht, zur Herstellung pharmazeutischer Präparate zur Therapie der Endometriose mit gleichzeitiger Verminderung von Therapie-Nebenwirkungen, wie dem negativen Ein- fluss auf die Knochendichte/den Knochenstoffwechsel und auf das Osteopo- rose-Risikio, sowie, bei Eintritt einer Gravidität, der Verminderung des Risi- kos angeborener Fehlbildungen, wie Neuralrohrdefekten, Lippen-Kiefer- Gaumenspalten, und Schwangerschaftskomplikationen, wie Plazentaablösung und Frühgeburtlichkeit. Die Erfindung ist zur Langzeitanwendung geeignet. Stand der Technik

Die Endometriose ist eine chronische, gynäkologische Erkrankung, die primär bei 5-20% der Frauen im gebärfähigen Alter vorkommt. In der Fachliteratur wird die Endometriose definiert als das Vorkommen von Endometrium oder endometriumähnlichem Gewebe außerhalb des Cavum uteri. Typische Beschwerdebilder der Endometrioseerkrankung sind die Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Schmerzen beim Stuhlgang. Endometriose-Patientinnen klagen häufig über Schmerzen im Beckenbereich. Unterleibsschmerzen, die in der 2. Zyklushälfte auftreten, gefolgt von einer schmerzhaften Regelblutung und anschließender Beschwerdefreiheit bis Mitte des folgenden Zyklus lassen häufig an eine Endometrioseerkrankung denken, aber auch dauerhafte Schmerzen sind nicht selten. Allerdings haben ca. 30- 40 % der an Endo- metriose Erkrankten keine Beschwerden. Die Erkrankung wird dann nur zufällig im Zusammenhang mit anderen diagnostischen Maßnahmen festgestellt. In ca. 50-60% wird die Diagnose „Erkrankung an Endometriose" als zufällige Diagnose bei der Abklärung einer Sterilität gestellt.

Aus der Fach- und Patentliteratur ist bekannt, Endometriose medikamen- tös mit Danazol, einem Derivat von 17α-Ethinyltestosteron, GnRH-Agonisten,

Gestagen/Estrogen-Kombinationen oder Gestagen-Monopräparaten zu behandeln.

US 6,569,845 offenbart die Behandlung von angiogenen Erkrankungen mit Dienogest in einer täglichen Dosis von 0,5 bis 10 mg. Entsprechende, als Beispiele ausgewiesene pharmazeutische Zusammensetzungen, die man weitläufig auch zur Behandlung von Endometriose einsetzen könnte, besitzen einen Dienogest-Gehalt von 400 mg bis 2 g.

Moore, C. et a/. , The treatment of endometriosis, Drugs of Today 1999, 35 (Suppl C): 41 -52 untersuchten in klinischen Studien die Wirksamkeit von Dienogest bei der Behandlung von Endometriose vergleichsweise zum Behandlungsregime mit Danazol oder GnRH-Agonisten. Den Endometriose Betroffenen wurden 24 Wochen 2 mg Dienogest pro Tag verabreicht. Das Ergebnis der Behandlung ist vergleichbar mit dem Ergebnis einer Behandlung mit Danazol oder GnRH-Agonisten. Bis zu 90 % der Betroffenen berichteten über irreguläre Blutungen, jedoch keine berichtete über unerträgliche Blutungen. Die Wirksamkeit der Standardbehandlung mit Danazol wird durch signifikante androgene Effekte geschmälert, während GnRH-Agonisten mit „meno- pausalen Symptomen" in Zusammenhang stehen.

Schweppe, K. -W, Stellenwert der Gestagene, Zentralbl Gynakol 2003, 125: 276-280 erklärt, dass bei kontinuierlicher oraler Gestagenbehandlung (beispielsweise mit Medroxyprogesteronacetat, Dienogest, Dydrogesteron, Lynestrenol in einer täglichen Dosierung von 5 mg bis 20 mg, als niedrig dosiert bezeichnet und eingestuft als wirksames Behandlungsprinzip bei Endometriose bedingten Symptomen) niedrige Estrogenspiegel zu verzeichnen sind. Es resultieren häufig Schmier- und Zwischenblutungen. Dies zwingt zur Dosiserhöhung und/oder Estrogenzugabe. Rezidivraten liegen langfristig über 50 %.

Eine Sicherheitsinformation von 2005 zu einem Medroxyprogesteronace- tat-Produkt zeigt auf, dass Gestagen-Monopräparate besonders bei Langzeit- behandlung negative Wirkung auf die Knochendichte ausüben können.

In Kombination mit Estrogenen dagegen üben einige Gestagene einen positiven Einfluss auf den Knochenstoffwechsel aus.

Eine weitere Sicherheitsinformation, NDA 21 -584, FDA 22.03.2005, zu depo-subQ provera 104™ (Medroxyprogesteronacetat i.m. - 104 mg/0.65 ml), verweist darauf, dass Frauen, welche dieses Präparat verwenden, einen Kno-

chenmineraldichteverlust erleiden, der sich mit der Dauer der Verwendung des Präparates vergrößert und nicht mehr komplett reversibel ist.

Knauthe, R und Habenicht U. F. , Levonorgestrel has benefical effects, Exp Clin Endocrinol diabetes 106 (1998) Suppl 1 : 37 zeigen bereits 1998 auf, dass dabei die partielle androgene Wirkung eines Gestagens (Levonorgestrel) und nicht die gestagene Aktivität ausschlaggebend ist für diesen positiven Einfluss auf den Knochenstoffwechsel.

Auch Kühl, H. , Klimakterium, Postmenopause und Hormonsubstitution, 3. Aufl. , Bremen. UN I-MED, 2006, 1 17 betont, dass bestimmte Gestagene über ihre androgene Partialwirkung wirksam werden. Ferner erklärt Kühl, dass Androgene die positive Wirkung der Estrogene auf die Knochendichte erheblich verstärken.

Die Osteoporose wird In der Fachliteratur als nicht-rückgängig zu machender Knochenabbau mit erhöhter Knochenbrüchigkeit aufgezeigt. Mehr als 5 Millionen Menschen in Deutschland leiden an Osteoporose. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Osteoporose ist ein schmerzloser, schleichender Vorgang, bei dem nicht nur die Menge der Knochensubstanz abnimmt, sondern auch die .Architektur' des Knochens so verändert wird, dass dieser den normalen Belastungen nicht mehr standhält. Eine häufige Osteo- porosefolge ist die Schenkelhalsfraktur oder die äußerst schmerzhaften Wirbelkörperbrüche. Trotz Behandlung ist das Risiko weiterer Knochenbrüche sehr hoch. Die Basismedikation bei Osteoporose ist die Kombination von Kalzium mit Vitamin D. mittel der ersten Wahl für eine Osteoporose-Therapie sind die Bisphosphonate Alendronat und Risedronat sowie der selektive Estrogen-Rezeptor-modulator Raloxifen.

BRöLL, H. et al erklärt in „ Konsensus-Statement: Therapie der postme- nopausalen Osteoporose, J.Miner.Stoffwechs. 1/2007, 45-48, dass als Abbruchgründe einer Therapie mit oralen Bisphosphonaten, die Nebenwirkungen an erster Stelle stehen. Zu den Nebenwirkungen der bezeichneten Bisphosphonate gehören Bauchschmerzen, grippeähnliches Syndrom, Verstopfung, peripheres ödem, Tinnitus und Bronchitis. Nachteilig erweist sich ebenfalls, dass wegen der Gefahr von Schleimhautentzündungen Bisphosphonate streng nach Vorschrift einzunehmen sind; Morgens nüchtern im Stehen mit einem großen Glas Wasser . Nach Einnahme sollte man sich mindestens eine halbe Stunde nicht hinlegen.

Die Nachteile von Raloxifen sind in der Literatur mit möglichen Hitzewallungen, Wadenkrämpfe und ödeme beschrieben.

Estrogenhaltige Präparate werden in der Hormonersatztherapie zum Erhalt der Knochenmasse angewendet. Eine estrogen-haltige Therapie ist eben- falls mit gewissen Risiken verbunden. Sie sollte zur Vermeidung von Gebärmutterschleimhautkrebs nur bei Frauen mit intakter Gebärmutter angewendet werden.

Es ist auch bekannt, dass Endometriose mit Subfertilität assoziiert ist und häufig während der Abklärung eines unerfüllten Kinderwunsches diag- nostiziert wird. Ein Therapieziel bei Endometriose ist daher häufig auch, die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft zu erhöhen.

Ferner ist bekannt, dass ein unzureichender Folatstatus in der Schwangerschaft zu angeborenen Fehlbildungen, wie beispielsweise angeborene Herzfehler, angeborene Fehlbildungen der Harnwege, eine akute lymphoblastische Leukämie, Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten oder Fehlbildungen des Zentralnervensystems, wie Neuralrohrdeffekte (Spina bifida oder Anencephalie) führen können.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. empfiehlt deshalb als Tagesdosis grundsätzlich 400 μg Folsäure, für Schwangere 600 μg und für stillende Mütter 600 μg. Dies ist eine globale Aussage. Mangel an Vitamin B ₁₂ und Folatmangel weisen im Blutbild identische Veränderungen auf. Durch Verabreichung von Folat/Folsäure kann der Folatmangel kompensiert werden, jedoch der Mangel an Vitamin B ₁₂ wird nicht angezeigt. Es ist damit die Gefahr eines maskierten Vitamin-B ₁₂ -Mangels gegeben. Folsäure, auch Pteroyl-mono-glutaminsäure, N-(4-(((2-Amino-1 ,4- dihydro-4-oxo-6-pteridinyl)methyl)-amino)benzoyl)glutaminsä ure (Summenformel: Ci ₉ H ₁₉ N ₇ )O ₆ ), Folinsäure genannt, ist ein hitze- und lichtempfindliches, wasserlösliches Vitamin aus dem Vitamin-B-Komplex (Vitamin B ₉ ).

Es ist bekannt, dass in der Nahrung Folate überwiegend als Pteroylpo- lyglutamate vorliegen. Diese werden nach Nahrungsaufnahme zunächst in den Mukosazellen zu Pteroylmonoglutamaten hydrolisiert, dann im Darm durch aktiven Transport hauptsächlich resorbiert.

In der Leber werden die überwiegend nicht-methylierten Folate in me- thylierte Folate umgewandelt und hauptsächlich als 5-Methyltetrahydrofolat (5-MTHF) an Albumin und α-Makroglobulin gebunden an die Zellen weiter

transportiert, dort aufgenommen, demethyliert und in die Polyglutamatform umgewandelt.

An der Demethylierung sind die Aminosäure Homocystein sowie ein Enzym, welches Vitamin B ₁₂ als Coenzym benötigt, beteiligt. Ferner ist bekannt, dass Verluste am Folatgehalt von Lebensmitteln durch die Zubereitung (Kochen) sowie die Lagerung entstehen können. Weiterhin ist bekannt, dass auf die menschliche Haut treffende intensive UV- Strahlung die Folsäure im Körper reduziert. Hellhäutige Menschen sind dabei besonders betroffen. Bei unzureichender Versorgung mit Folat und/oder Vitamin B ₁₂ wird der

Homocysteinstoffwechsel behindert, als Folge kann die Konzentration von

Homocystein im Blut ansteigen. Die Konzentration an Homocystein im Blut kann demnach als ein Indikator für den Folatgehalt herangezogen werden.

Der Zustand der Hyperhomocysteinämie wird nach Malinow, MR et al, Homocyst(e)ine, diet, and cardiovascular disease, Statement for healthcare Professionals from the Nutrition Committee, American Heart Association. Circulation 99, 178-182, 1999, durch folgende Konzentration im Plasma definiert: 16 - 30μmol/l (moderat); 31 - 100μmol/l (mittel); > 100μmol/l (schwer). Eine Konzentration über 10μmol/l wird als kritisch angesehen und ab 12μmol/l besteht Handlungsbedarf.

Neben dem Mangel an Folat und dem Vitamin B ₁₂ können aber auch Enzymdefekte den Anstieg der Homocysteinkonzentration bewirken. Der Zusammenhang zwischen erhöhten Homocysteinkonzentrationen im Blut und Gefäßerkrankungen, beispielsweise auch als Risikofaktor für Herz- Kreislauf-Erkrankungen wird seit einiger Zeit diskutiert.

Ebenso wird diskutiert, ob Folsäure/Folat wegen seiner Bedeutung für die DNA-Methylierung und die DNA-Strangstabilität vor malignen Erkrankungen schützen kann.

Die Patentschrift EP 0 898 965 beansprucht die Verwendung von 5- Methyl-(6S)-tetrahydrofolsäure oder deren pharmazeutisch verträgliche Salze zur Vorbeugung von Neuralrohrdefekten.

Die Patentschrift EP 1 044 975 offenbart kristalline Salze der 5-Methyl- (6R ₁ S)-, -(6S)-und-(6R)-tetrahydrofolsäure und der Verwendung als Bestandteil Nahrungsmittelergänzungsstoff.

Darstellung der Erfindung

Aufgabe der Erfindung ist es, eine Möglichkeit zu finden , Endometriose- Patientinnen vor einem Osteoporoserisiko zu schützen, die Endometriose zu vermindern und das Erreichen eines Zieles der Endometrioseverminderung , nämlich den Eintritt einer Schwangerschaft, ohne Nebenwirkungen zu realisieren.

Es wurde nun gefunden, dass die Aufgabe erfindungsgemäß gelöst wird durch die Verwendung von Gestagenen in Kombination mit (6S)-5-Methyl- tetrahydrofolat (Metafolin), wobei die tägliche Dosis des Gestagens maximal dem Zweifachen und mindestens der Ovulationshemmdosis entspricht, gemeinsam oder getrennt mit einem oder mehreren pharmazeutisch annehmbaren Hilfsstoffen/Trägern zur Herstellung pharmazeutischer Präparate.

Es wurde gefunden , dass neben der Minderung der Endometriose überraschenderweise keine negative Beeinflussung des Knochenstoffwechsels er- folgt, so dass keine Abnahme/Verringerung der Knochendichte zu verzeichnen ist, kein Osteoporoserisiko besteht und dass das Risiko angeborener Fehlbildungen , wie Neuralrohrdeffekten und Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, und Schwangerschaftskomplikationen , wie Plazentaablösung und Frühgeburt- lichkeit bei Eintritt einer Gravidität ebenfalls vermindert werden kann . Gleichwohl gelingt es mit der erfindungsgemäßen Verwendung des pharmazeutischen Präparates überraschenderweise, die von den konventionellen Arzneimitteln zur Behandlung der Endometriose bekannten Nebenwirkungen , z. B. Hitzewallungen , änderung des Lipidprofils im erträglichen Maße zu halten. Erfindungsgemäß sind die verwendeten Gestagene mit antiandrogener

Wirksamkeit Dienogest, Cyproteronacetat oder Chlormadinonacetat. Die tägliche Dosis an den Gestagenen kann bis maximal das Zweifache der Ovulationshemmdosis betragen.

Die tägliche Dosis an Dienogest beträgt 1 mg bis zu maximal 2 mg . Auch Cyproteronacetat oder Chlormadinonacetat werden erfindungsgemäß in einer täglichen Dosierung bis zum Zweifachen der Ovulationshemmdosis eingesetzt. Die Ovulationshemmdosis von Cyproteronacetat beträgt 1 mg , die von Chlormadinonacetat 1 .7 mg .

Auch wird die Aufgabe erfindungsgemäß durch die Verwendung von 0.1 bis 1 0 mg (6S)-5-Methyltetrahydrofolat als tägliche Dosiseinheit, bevorzugt

0.4 bis 1 mg (6S)-5-Methyltetrahydrofolat , besonders bevorzugt 451 μg

(6S)-5-Methyltetrahydrofolat.

Die erfindungsgemäße Verwendung realisiert auch die Herstellung pharmazeutischer Präparate mit einer kontinuierlichen Verabreichung der Do- sierungsform für die Dauer von mindestens 169 Tagen oder 25 Wochen bis mehreren Jahren, vorzugsweise mehr als 2 Jahren und ist daher überraschenderweise für die Langzeitapplikation geeignet.

Für die erfindungsgemäße Verwendung können Tabletten, Kapseln , Dragees, Wafer, Transdermalen-Therapie-Systemen, Ampullen, Suppositorien, Gelen, Salben, I mplantaten , Vaginalringen oder Nasenspray eingesetzt werden.

Dabei ist die von den nichtoralen Formen des pharmazeutischen Präparates, wie Transdermales-Therapie-System, Ampulle, Suppositorie, Gel, Salbe, Implantat, Vaginalring oder Nasenspray abgegebene tägliche Gestagen- dosis äquivalent zum Ein- bis Zweifachen der Ovulationshemmdosis betragende täglichen Dosiseinheit bei den oralen Formen bzw. maximal äquivalent zur Wirksamkeit von 2 mg Dienogest.

Weiterhin wird die Aufgabe durch ein Verfahren zur Herstellung eines pharmazeutischen Präparates zur Endometriose-Therapie mit gleichzeitiger Verminderung von Therapie-Nebenwirkungen, wie dem negativen Einfluss auf die Knochendichte/den Knochenstoffwechsel und auf das Osteoporose- Risikio, sowie, bei Eintritt einer Gravidität, der Verminderung des Risikos angeborener Fehlbildungen und Schwangerschaftskomplikationen wie Neuralrohrdefekten, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Plazentaablösung und Frühge- burtlichkeit, enthaltend eine Kombination von Gestagenen mit (6S)-5-

Methyltetrahydrofolat und , gemeinsam oder getrennt, einen oder mehrere pharmazeutisch annehmbare Hilfsstoffe/Träger , wobei die tägliche Dosis des Gestagens mindestens der Ovulationshemmdosis bis maximal dem Zweifachen der Ovulationshemmdosis entspricht. Weitere Ausführungsformen des durch das erfindungsgemäße Verfahren hergestellte pharmazeutische Präparates entsprechen den Ansprüchen 1 1 , 1 2, 1 3, 14, 15, 16, 1 7 und 1 8.

Ausführungsbeispiele Beispiel 1

Es werden Tabletten mit folgender Zusammensetzung hergestellt: Kern:

Dienogest 2.000 mg

Metafolin 0.451 mg

Laktose-Monohydrat 46.349 mg

Microcrystalline Cellulose 24.800 mg Hydroxypropylcellulose 1.600 mg

Croscarmellose 3.200 mg

Magnesiumstearat 1 .600 mg

Alle Substanzen werden in geeigneter Weise gemischt, tablettiert und gegebenenfalls befilmt. Beispiel 2

Es werden Tabletten mit folgender Zusammensetzung hergestellt: Dienogest, micronisiert 2.000 mg min, 99% ≤ 20 μm, 100 % < 30 μm Lactose-Monohydrat 62.800 mg Microkristalline Cellulose 18.000 mg

Kartoffelstärke 36.000 mg

Povidon K 25 8.100 mg

Magnesiumstearat 1 .350 mg

Talkum 4.050 mg Crospovidon 2.700 mg

Dienogest wird micronisiert mit einer mittleren Teilchengröße von 20 μm eingesetzt und mit Lactose-Monohydrat, Microkristalliner Cellulose und Kartoffelstärke vermischt. Das Povidon K 25 wird während der Granulierung eingesprüht. Nach Trocknen und Zumischen von Talkum, Crospovidon und Magnesiumstearat wird die Mischung aus den Substanzen zu Tabletten mit einem Durchmesser von 7 mm und einer Masse von 135 mg gepresst.

451 μg (6S)-5-Methyltetrahydrofolat werden separat mit einem oder mehreren pharmazeutisch annehmbaren Hilfsstoffen/Trägern nach bekannten Methoden verarbeitet und gleichzeitig mit der Dienogest-Formulierung verab- reicht.

Beispiel 3

In einer klinischen Studie wurden 252 Frauen mit laparoskopisch diagnostizierter Endometriose über einen Zeitraum von 6 Monaten entweder mit dem GnRH-Agonisten Leuprorelin Acetat (LA) 3,75 mg s.c. alle 4 Wochen o- der mit 2mg/d oral des Gestagens Dienogest (DNG) behandelt. 128 Patientinnen wurden in die LH-Gruppe und 124 Patientinnen in die DNG-Gruppe randomisiert. Die Wirksamkeit der jeweiligen Therapie wurde u.a. mittels einer von der Patientin auszufüllenden Schmerzskale (Visual Analogue Scale, VAS) untersucht. Am Ende der Behandlung zeigte sich in beiden Vergleichs- gruppen eine ähnliche Reduktion der Schmerzen im Vergleich zum Studienbeginn (-47,5 mm für DNG; -46,0 mm für LA). Die statistische Analyse zeigte die Nicht-Unterlegenheit von DNG gegenüber LA. Gleichzeitig wurde in einer Subpopulation nachgewiesen, dass in der Dienogestgruppe kein Knochendichteabfall erfolgte wogegen in der LA-Gruppe die Knochendichte um 4 % abnahm.