Verfahren zur Feststellung der Sensitivität von Tumoren gegenüber Capecitabin und Testkit

Die Erfindung betrifft ein Verfahren zur Identifizierung eines humanen Tumors, welcher unempfindlich oder empfindlich bezüglich einer Verabreichung von Capecitabin, ggf. in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel oder dem humanisierten Antikörper Herceptin oder COX-2 Hemmern oder VEGF-Hemmem ist, vorzugsweise zur Identifizierung der Unempfindlichkeit oder Empfindlicheit eines metastasierenden Karzinoms des Dickdarms oder der Brust oder eines anderen soliden Tumors, sowie einen Testkit für die Bestimmung einer solchen Unempfindlichkeit oder Empfindlichkeit. Anwendungsgebiete der Erfindung sind die pharmazeutische Industrie und die Lebenswissenschaften: die Biologie, die Biochemie, die Biotechnologie, die Medizin und die Medizintechnologie.

Die Behandlung metastasierter Tumoren ist eine enorme Herausforderung für Onkologen. Beispielsweise entwickeln 30-40% aller Patientinnen mit Brustkrebs in westlichen Ländern ein metastasierendes Mammakarzinom.

Capecitabin (lUPAC-Name: Pentyl[1-(3,4-dihydroxy-5-methyl-tetrahydrofuran-2-yl)-5- fluoro-2-oxo-1 H-pyrimidin-4-yl]aminomethanoat) ist ein Chemotherapeutikum, das regelmäßig in der Behandlung von metastasierten Tumoren der Brust und des Darms oder anderer solider Tumoren verwendet wird.

Capecitabin wird im Körper, zuletzt vorzugsweise im Tumor, zu der Verbindung 5- Fluoruracil (5-FU) umgewandelt. 5-FU wird bei der Zellteilung aufgrund seiner Strukturähnlichkeit mit Cytosin und Thymin statt dieser in die DNA eingebaut. Die dabei gebildete DNA ist nicht funktionsfähig.

Fluoropyrimidine in der Therapie des metastasierten Mammakarzinoms

Hansen berichtete 1987 erstmals über den Einsatz von einer Therapie mit kontinuierlicher Gabe von low dose 5-FU bei intensivst vorbehandelten Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom (Hansen et al., 1987). Von 25 Patienten erreichten 8 ein objektives Ansprechen. Toxizitäten wie Hand-Fuß-Syndrom, Mukositis, Diarrhoen konnten durch kurzfristige Therapieunterbrechung oder

Dosisreduktion behoben werden. Diese Ergebnisse konnten durch Jabboury 1989, Huan 1989 und durch Hansen 1991 wiederholt bestätigt werden. Dauerinfusionen sind jedoch technisch aufwändig, teuer, arbeitsintensiv und vor allem für Patienten unbequem und zusätzlich durch Komplikationen des zentralvenösen Katheters belastet. Die orale Gabe eines Fluoropyrimidins stellt demgegenüber eine elegante Methode dar, den Wirkmechanismus der protrahierten oder 5-FU Dauerinfusion zu imitieren.

Capecitabin ist ein orales Fluorpyrimidincarbamat. Capecitabin selbst wirkt nicht zytotoxisch, wird jedoch durch drei enzymatische Schritte hauptsächlich im Tumor zum aktiven zytotoxischen Metaboliten Fluoruracil (5-FU) umgewandelt. Fluoruracil gehört zur Gruppe der Antimetaboliten, als Pyrimidinantagonist konkurriert es mit dem eigentlichen Substrat und führt zur Hemmung der Nukleinsäuresynthese. Der Einbau von 5-FU anstelle von Uracil führt zu einer Inhibierung der RNA und Proteinsynthese. Durch Blockade der Methylierung von Desoxyuridylsäure kommt es zur Bildung von Thymidylsäure, wodurch zusätzlich die Synthese der DNA beeinflusst wird. Am stärksten treffen die Auswirkung der DNA- und RNA-Deprivation jene Zellen, die schneller proliferieren und Capecitabin schneller zu 5-FU metabolisieren.

Nach oraler Aufnahme wird Capecitabin zunächst durch hepatische Carboxylesterasen zu 5 ^' -Desoxy-5-Fluorcytidin (5 ^' DFCR) metabolisiert, das wiederum durch die Cytidin-Desaminase, die sich hauptsächlich in der Leber und im Tumorgewebe befindet, in 5'-Desoxy-5-Fluoruridin (5 ^' -DFUR) umgewandelt wird (Figur 1). In der Folge wird 5 ^' DFUR durch die Thymidinphosphorylase (TP) vornehmlich im Tumor katalytisch aktiviert (Ishitsuka et al., 1995). Die Thymidinphosphorylase, auch unter dem Namen „Tumor Assoziierter Angiogenese Faktor", liegt in hoher Konzentration vorwiegend in malignen Zellen vor. Entsprechend ihrer Expression im Tumor lässt sich eine tumorale und eine peritumorale Fraktion unterscheiden. Die peritumorale Fraktion induziert bei den gesunden Zellen, die den Tumor umgeben die Bildung von VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), (Nicholas S. Brown et al.: Thymidine Phosphorylase Induces Carcinoma Cell Oxidative Stress and Promotes Secretion of Angiogenic Factors. Cancer Research 60 (2000) 6298-6302) was wiederum zu einer verstärkten Gefäßneubildung im Bereich des Tumor führt. Dementsprechend korreliert die TP mit

schnellem Malignomwachstum, aggressivem Invasionsverhalten und schlechter Prognose (Folkman et al., 1996). Daher sollten gerade solche Patienten mit schlechter Prognose von einer Capecitabintherapie profitieren.

Capecitabin wirkt additiv mit anderen zytotoxischen Substanzen. In vitro Untersuchungen konnten additive Effekte mit CPT-11 , Tomudex , Mitomycin C oder Cyclophosphamid und supra-additive mit Paclitaxel oder Docetaxel zeigen. Synergistische Effekte bestehen zwischen Capecitabin und einer Strahlentherapie. Diese Effekte wurden nicht unter 5-FU beobachtet und sind zurückzuführen auf die Hochregulation des Schlüsselenzyms beim Capecitabinmetabolismus durch die genannten Zytostatika aber auch durch die Bestrahlung (Sawada et al., 1998 ,1999).

Das Medikament Capecitabin (Markenname: Xeloda®) wurde 2001 für die Therapie des metastasierten Dickdarmkarzinoms zugelassen. Im Jahr darauf erfolgte die Zulassung des Medikaments in Kombination mit der Gabe von Docetaxel (Taxotere) für die Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms. Dem zugrunde lag eine klinische Phase Ill-Studie bei der Capecitabin in Kombination mit Docetaxel (Taxotere) gegen Docetaxel allein geprüft wurde. Erstmalig konnte in dieser Studie eine signifikante Lebensverlängerung für Patientinnen mit einem metastasierten Brustkrebs erreicht werden. Obwohl die Wirkung von Capecitabin als sog. Pro-drug- Chemotherapeutikum zwingend an das Vorhandensein des Enzyms Thymidinphosphorylase gebunden ist, erfolgte die Zulassung ohne einen vorgeschalteten Nachweis. Dies gilt auch für alle anderen Indikationsfelder von Capecitabin.

Ergebnisse klinischer Studien

Capecitabin wurde beim metastasierten Mammakarzinom als Erst-, Zweit- und Drittlinientherapie in klinischen Studien geprüft.

In einer Phase Il Studie (Blum et al., 1998) erhielten 162 massiv vorbehandelte Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom Capecitabin in einer Dosierung von 2510mg/m ² /Tag über 14 Tage, gefolgt von einer 7-tägigen Therapiepause. Die Behandlung wurde in 3-Wochen-Zyklen weitergeführt.

Die Dauer der Therapie richtete sich nach dem Verlauf. Patientinnen, die auf die

Therapie mit Capecitabin ansprachen, wurden bis zum Tumorprogress weiterbehandelt.

Als Einschlusskriterium galt eine primäre oder sekundäre Resistenz oder ein

Therapieversagen auf eine Chemotherapie mit Paclitaxel, 90% hatten nicht auf

Anthrazyklin, 82% nicht auf ein Therapieregime, das 5-FU beinhaltete, angesprochen.

46% hatten mindestens 2 oder 3 Vortherapien, 85 Patienten (53%) eine adjuvante

Vortherapie mit 5-FU. 89% der behandelten Patienten hatten bereits vier oder mehr zytotoxische Substanzen erhalten.

Eine objektive Remissionsrate von 20% wurde in der „intend to treat"- Auswertung

(162 Patienten) beobachtet und durch eine unabhängige Kommission bestätigt. Drei beobachtete Komplettremissionen dauerten 106, 109 und 194+ Tage an.

43% der Patienten profitierten durch einen stabilen Krankheitsverlauf. In einer

Subgruppenanalyse zeigten 42 der anthrazyklin- und paclitaxeltherapierefraktären

Patienten nochmals eine Ansprechrate von 29%.

Die mittlere Remissionsdauer betrug 241 Tage, die mediane Zeit bis zur Progression

93 Tage und das mediane überleben mit 384 Tagen war für diese intensiv vorbehandelten Patienten überraschend lang.

Nicht nur die antitumoröse Potenz, sondern insbesondere die für dieses Patientenkollektiv wichtige palliative Wirkung in Hinblick auf Schmerzreduktion wurde durch die Studie für Capecitabin belegt. Von 51 Patientinnen, die auf einer analogen Schmerzskala einen Schmerzwert über 20 mm bei Studienbeginn dokumentierten, wurde bei 47% der Schmerz durch die Therapie um mehr als 50 % reduziert. Die Capecitabintherapie zeigte ein exzellentes Verträglichkeitsprofil. Es war keine Prämedikation oder primäre Prophylaxe notwendig. Therapiebedingte Todesfälle traten nicht auf.

In einer weiteren Phase Il Studie wurde Capecitabin in der Second-Line bei Patientinnen nach Anthrazyklinversagen im Vergleich zu Paclitaxel eingesetzt. Patienten mit Capecitabin erzielten zu 36% eine ORR, durch Paclitaxel wurden 21% Overallresponse erreicht (O ^' Reilly et al., 1998). Die Studie wurde vorzeitig nach Rekrutierung von 44 Patienten beendet, da viele Patienten klare Präferenzen

bezüglich ihrer Medikation hatten, entweder Paclitaxel bevorzugten oder eine orale Substanz. Eine Randomisierung war daher nur schwer durchführbar. Unter Capecitabin und unter Paclitaxel wurde eine mediane Ansprechdauer von 9,4 Monaten festgestellt. Die mediane Zeit bis zur Tumorprogression lag für Capecitabin bei 3,0 Monaten (92,5 Tage) und für Paclitaxel bei 3,1 Monaten (95 Tage).

Aktuelle Daten einer mit der Rekrutierung abgeschlossenen Phase Il Studie, von Reichardt et al., zur Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Capecitabintherapie des metastasierten Mammakarzinoms nach einer taxanhaltigen Vortherapie, wurden auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium 2000 präsentiert. Bisher waren 97 Patientinnen, die in die Studie eingeschlossen wurden, auswertbar. Medianes Alter 55 Jahre (Range 36-77), mediane Karnofsky-Index 90% (Spannwerte 60-100). 91 % der Patientinnen hatten eine anthrazyklinhaltige und 100% eine taxanhaltige Vortherapie (51% Paclitaxel, 45% Docetaxel,4% beide Taxane). Capecitabin wurde in einer Dosis von 1250mg/m ² zweimal täglich, morgens und abends, über 14 Tage gefolgt von einer 7 tägigen Pause, gegeben. Nach durchschnittlich 4 Zyklen (Range 1-15) sind 77 bzw. 68 Patientinnen auswertbar für Toxizität und Wirksamkeit. Die Toxizität ist mit 40% Hand-Fuß- Syndrom, übelkeit und Erbrechen 38%, Diarrhoe 21% und Lethargie 18% CTC Grad

1 und 2 mild. Lediglich 14% entwickelten eine Grad 3 Hand-Fuß-Toxizität.

2 Patientinnen (3 %) erreichten eine komplette Remission, 15 (22%) eine partielle und bei 47% kam es zur Krankheitsstabilisation. Insgesamt wurde bei 72% der intensiv vorbehandelten Patientinnen eine Tumorkontrolle erreicht (Reichardt et al, 2000).

Entsprechend einer Phase III Studie (O ^' Shaughnessy J et al. Superior survival with Capecitabin plus docetaxel combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advanced breast Cancer: phase IiI trial results. J Clin Oncol 20 2812-23 (2002) war bei Patientinnen mit metastastasierendem Mammakarzinom zwar eine deutliche Steigerung der Wirkung durch Kombinationstherapie mit Capecitabin und Docetaxel im Vergleich zu Docetaxel zu beobachten, dennoch zeigten auch bei der Kombinationstherapie lediglich 42 % der untersuchten Tumoren ein Ansprechen auf die Behandlung.

Nachteilig am Stand der Technik ist, dass ein prozentual hoher Anteil der Patienten nicht auf die Behandlung mit Capecitabin bzw. Capecitabin in Kombination mit Taxanen anspricht. Da Capecitabin ohne einen vorgeschalteten Nachweis der Thymidinphosphorylase zugelassen ist, werden in der Regel auch solche unempfindlichen bzw. nicht ansprechenden Patienten behandelt, die keinerlei Nutzen von der Therapie haben und unnötigerweise den Nebenwirkungen ausgesetzt werden, ohne dass ein therapeutischer Erfolg eintritt oder zu erwarten wäre.

Molekularbiologisch begründete Therapien sind immer hoch selektive auf die Blockade bestimmter zellulärer Rezeptoren oder Enzyme der Tumorzellen gerichtet. Daraus lässt sich ihre gute Wirksamkeit aber auch im Vergleich zur Chemotherapie das geringe Nebenwirkungsspektrum erklären. Dementsprechend ist für die Durchführung einer antihormonellen Therapie der Nachweis des östrogen- und Progesteronrezeptors zwingend. Dies gilt in gleicher Weise für die Durchführung einer Herceptintherapie. Hier ist der Nachweis von HER-2 mittels Immunhistochemie (ICH) oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH) notwendig. Die ebenfalls hoch selektiven Medikamente Xeloda, Celebrex und Avastin® haben ihre Zulassung ohne einen vorgeschalteten Nachweis bekommen. Gleichwohl können sie ihre Wirkung nur entfalten, wenn das entsprechende Zielsubstrat im Tumorgewebe vorhanden ist. Deshalb erscheint es notwendig den Einsatz dieser Medikamente auch an den Nachweis der entsprechenden Zielsubstrate zu binden.

Wünschenswert ist deshalb ein Verfahren für die individuelle Feststellung der Wirksamkeit von Capecitabin bzw. seiner im Körper gebildeten Stoffwechselprodukte, ggf. in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel und/oder Herceptin und/oder COX-2 Hemmern und/oder Angiogenesehemmern, bevor der Wirkstoff bzw. die Wirkstoffkombination Patienten verabreicht wird.

Aufgabe der Erfindung ist es daher, ein Verfahren anzugeben, dass die Identifizierung der Unempfindlichkeit bzw. Nichtanprechbarkeit oder der Empfindlichkeit bzw. Ansprechbarkeit eines humanen soliden Tumors bezüglich einer Behandlung mit Capecitabin ermöglicht, sowie einen Testkit bereitzustellen, der die einfache Umsetzung der Erfindung ermöglicht.

Diese Aufgabe wird durch ein Verfahren gemäß Anspruch 1 und einen Testkit gemäß Anspruch 15 gelöst. Die weiteren Ansprüche sind Vorzugsvarianten der Erfindung.

Die Lösung der erfindungsgemäßen Aufgabe besteht deshalb darin, Thymidinphosphorylase (TP) im Tumorgewebe zu bestimmen und als Voraussetzung für den Einsatz des Medikaments Capecitabin nachzuweisen.

Ergänzt wird dieser Befund bzw. Effekt durch den Nachweis unerwartet niedriger Konzentrationen von COX-2 (Cyclooxygenase-2) im Tumorgewebe, insbesondere von unempfindlichen Patientinnen. Dieses Enzym ist die Zielstruktur für die Medikamentengruppe der COX-2 Hemmer, z.B. Celebrex (Celecoxib, 4-[5-(4- methylphenyl)-3-(trifluoromethyl)pyrazol-1-yl]). Es gilt dementsprechend der gleiche Grundsatz, der einen zielgerichteten Einsatz des Medikaments bei der Tumortherapie, insbesondere den kombinierten Einsatz von Capecitabin und COX-2 Hemmern, vorzugsweise von Capecitabin und Celebrex, erst nach dem Nachweis dieses Enzyms vorsieht.

Eine andere Lösung der erfindungsgemäßen Aufgabe besteht daher darin, COX-2 im Tumorgewebe zu bestimmen und für einen verlässlichen Einsatz des Medikaments und ggf. eines weiteren Wirkstoffs nachzuweisen.

Insbesondere die Bestimmung sowohl von TP als auch von COX-2 im Tumorgewebe hat sich vollkommen überraschend als zuverlässiges Instrument für die Vorhersage der Unempfindlichkeit oder Empfindlichkeit humaner Tumoren gegenüber Capecitabin, besonders in Kombination mit COX-2 Hemmern, vorzugsweise mit Celebrex, und/oder in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel und/oder in Kombination mit Herceptin (Trastuzumab) erwiesen. Entsprechendes gilt für die Bestimmung von VEGF und VEGF-Rezeptoren zur Kombination mit Angiogenesehemmern, z.B. Avastin®.

Eine weitere Lösung der erfindungsgemäßen Aufgabe besteht also darin, sowohl TP als auch im Tumorgewebe zu bestimmen und als Voraussetzung für einen zuverlässigen Einsatz des Medikaments und ggf. eines weiteren Wirkstoffs oder mehrerer weiterer Wirkstoffe nachzuweisen.

In einer weiteren Ausführung der Erfindung wird das Vorhandensein von VEGF und VEGF-Rezeptoren zur Durchführung einer Angiogenesehemmung z.B. mit Avastin® nachgewiesen.

Die Erfindung basiert also im Prinzip darauf, dass in dem Gewebe eines humanen Tumors, insbesondere eines metastasierenden Karzinoms des Dickdarms oder der Brust oder eines anderen soliden malignen, insbesondere metastastasieren, Tumors, die humane Thymidinphosphorylase und/oder die humane Cyclooxygenase 2 und/oder VEGF und VEGF Rezeptoren bestimmt werden.

Abhängig von dem Ergebnis bzw. Ergebnissen dieser Bestimmung erfolgt dann die Verabreichung von Capecitabin, ggf. in Kombination mit Docetaxel und/oder mit Paclitaxel und/oder mit dem humanisierten Antikörper Herceptin und/oder mit COX-2 Hemmern, insbesondere Celebrex und/oder mit einem Angiogenesehemmer, vorzugsweise Avastin®

Für das erfindungsgemäße Verfahren wird vorzugsweise Gewebe oder Gewebematerial, z.B. mittels einer Biopsie, aus dem humanen Tumor isoliert oder bereits isoliertes Gewebematerial verwendet. Für die Isolierung sind prinzipiell alle möglichen Standardverfahren oder andere bekannte Methoden zur Isolierung von Gewebe oder Gewebematerial aus einem soliden Tumor geeignet, bspw. eine Resektion von Tumormaterial aus dem Patienten. Als Gewebe sind vorzugsweise Gewebeschnitte geeignet, aber auch sonstiges Material, das aus Gewebe erhalten wurde, bspw. Gewebehomogenisat, Zellen, Zellbestandteile oder Lösungen, die diese enthalten.

Besonders bevorzugt wird Thymidinphosphorylase und/oder Cyclooxygenase 2 immunhistologisch in dem isolierten Tumorgewebe, vorzugsweise Gewebeschnitten, bestimmt. VEGF und VEGF-Rezeptoren werden ebenso immunhistologisch nachgewiesen.

Geeignet sind dafür insbesondere alle Standardverfahren der Antikörperfärbung, der Immunfärbung und der Immunhistochemie, mittels derer Proteine mit Hilfe von Antikörpern oder anderer spezifischer Liganden in Gewebe sichtbar gemacht werden können, insbesondere durch direkte Methoden (Verwendung markierter

Primärantikörper), indirekte Methoden (Verwendung markierter Sekundärantikörper) und/oder die Avidin-Biotin-Methode (Vewendung von biotinylierten Antiköpem und markiertem Streptavidin).

Immunhistologische Methoden zur Bestimmung von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren, insbesondere unter Verwendung von fixiertem Tumorgewebe bzw. -gewebeschnitten, haben dabei insbesondere den Vorteil, dass sie besonders einfach und unmittelbar nach Isolierung des Tumorgewebes durchführbar sind.

Eine andere Möglichkeit für die Umsetzung des erfindungsgemäßen Verfahrens besteht darin, dass Zellen aus Tumorflüssigkeit oder -punktaten u.a., die mittels Zentrifugation oder anderer Verfahren auf einen Träger, insbesondere Objektträger, aufgebracht werden, oder auf einem Träger mittels Zellkulturtechnik aufgewachsen sind, immunhistochemisch für die Bestimmung von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren verwendet werden. Vorzugsweise wird für die Umsetzung des erfindungsgemäßen Verfahrens mittels immunhistologischer Methoden die Menge an anti-TP Antikörpern und/oder anti-COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren Antikörpern derart niedrig gewählt, dass, abhängig von der verwendeten Markierung und Ausleseapparatur, z.B. einem Fluoreszenz-Mikroskop, eine signifikant erhöhte Menge bzw. Konzentration von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren im Gewebe (gerade noch) erkennbare Signale verursacht, wohingegen eine normale bzw. mit gesundem Gewebe vergleichbare oder niedrigere Konzentrationen von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF- Rezeptoren nicht mehr erkennbare Signale verursacht, wodurch die Umsetzung des erfindungsgemäßen Verfahrens nochmals vereinfacht wird.

Zum Nachweis von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren gemäß der Erfindung sind dementsprechend alle möglichen Festphasen-basierten Assays (z.B. ELISAs oder entsprechende Farbstoff-Assays, Westernblots, Southern- Blots, Northem-Blots, Arrays usw.) geeignet.

Nach einem anderen Aspekt der Erfindung wird die Anwesenheit von Thymidinphosphorylase und/oder Cyclooxygenase 2 und/oder VEGF und VEGF- Rezeptoren im Tumorgewebe durch eine Bestimmung ihrer biologischen Funktion

nachgewiesen, bspw. durch Zugabe und Vermessung der Umsetzung von Enzymsubstrat durch TP (z.B. von 5 ^' -DFUR) und/oder durch COX-2 (z.B. von Anandamid) im Gewebe oder Gewebematerial. Vorteilhafterweise wird dazu parallel ein Standard mit bekannter Menge an TP und/oder COX-2 vermessen. Aber auch die Bestimmung der Genexpression von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF Rezeptoren ist geeignet, um ihre Anwesenheit und Konzentration im Gewebematerial nachzuweisen. Dazu sind insbesondere alle möglichen Standardverfahren zum Nachweis der mRNA von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren im Gewebe oder Gewebematerial geeignet. Beispielsweise wird RNA aus dem Gewebe isoliert und mittels RT-PCR in cDNA transkribiert. Die cDNA wird nachfolgend selektiv durch eine PCR mit Primersequenzen aus humanem TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF- Rezeptoren vervielfältigt und die PCR-Produkte gelelektrophoretisch aufgetrennt und bestimmt. Aber auch die Verwendung von Real-Time-PCRs ist geeignet. Günstig für die Umsetzung des erfindungsgemäßen Vefahrens ist insbesondere auch die Synthese von cRNA aus der cDNA durch Zweitstrangsynthese, Fragmentierung der Produkte und anschließender Nachweis von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren spezifischen Produkten mittels eines Oligonukleotidarrays, insbesondere Microarrays.

Erfindungsgemäß sind vorzugsweise alle Verfahren für die Bestimmung von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren geeignet, bei denen Tumorgewebe oder Teile davon mit wenigstens einer zumindest teilweise gelösten Substanz in Kontakt gebracht wird, die Affinität zu dem Gen der humanen Thymidinphosphorylase aufweist und/oder zu Varianten und/oder zu Teilen davon und/oder zu seiner mRNA und/oder zu seinen Genprodukten und/oder davon abgeleiteten Spaltprodukten, Polypeptiden oder Peptiden und/oder mit mindestens einer Substanz in Kontakt gebracht wird, die Affinität zu dem Gen der humanen Cyclooxygenase 2 aufweist und/oder zu Varianten und/oder zu Teilen davon und/oder zu seiner mRNA und/oder zu seinen Genprodukten und/oder davon abgeleiteten Spaltprodukten, Polypeptiden oder Peptiden und/oder mit mindestens einer Substanz in Kontakt gebracht wird, die Affinität zu dem Gen der humanen VEGF und des humanen VEGF-Rezeptors aufweist und/oder zu Varianten und/oder zu Teilen davon und/oder zu seiner mRNA und/oder zu seinen Genprodukten

und/oder davon abgeleiteten Spaltprodukten, Polypeptiden oder Peptiden. Die Affinität ist dabei bevorzugt über eine Assoziationskonstante Ka > 1000 M ^"1 ausgestaltet, wodurch ein besonders spezifischer Nachweis ermöglicht wird. Besonders bevorzugt wird das wenigstens eine Substanz enthaltende Enzymsubstrat von TP und/oder COX-2, Oligonukleotidsequenzen von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren bzw. komplementäre Sequenzen davon, Proteine, Peptide oder davon abgeleitete Strukturen verwendet, insbesondere monoklonale Antikörper und/oder polyklonale Antikörper und/oder Antikörperfragmente, die gegen TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren gerichtet sind.

In Weiterbildung der Erfindung ist die wenigstens eine zumindest teilweise gelöste Substanz, vorzugsweise direkt, mit einem Marker, bspw. einem Enzym (z.B. AP oder HRP), verbunden, wodurch ein besonders einfacher Nachweis von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren ermöglicht wird.

Bevorzugt ist der Marker als (Fluoreszenz-)Farbstoff, Kontrastmittel, Radionuklid, Biotin, Peptid, Protein oder Mikropartikel gebildet oder umfasst diese, besonders bevorzugt ist der Marker als markierter Sekundärantikörper oder markiertes Protein A oder markiertes Protein G oder davon abgeleitete Struktur gebildet.

Die Verbindung zwischen der mindestens einen Substanz und dem Marker ist vorzugsweise chemisch, elektrostatisch und/oder über hydrophobe Wechselwirkungen gebildet, besonders geeignet ist eine kovalente Verbindung.

Entsprechend dem erfindungsgemäßen Verfahren wird ein humaner Tumor, der unempfindlich bezüglich einer Verabreichung von Capecitabin ist, insbesondere unempfindlich bezüglich einer Verabreichung von Capecitabin in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel oder Herceptin ist, oder der unempfindlich bezüglich einer Verabreichung von Capecitabin in Kombination mit einem COX-2 Hemmer, z.B. Celebrex, und /oder einem Angiogenesehemmer, z.B. Avastin ist, dadurch identifiziert, dass in dem untersuchten Tumorgewebe Thymidinphosphorylase und/oder Cyclooxygenase 2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren im wesentlichen nicht nachweisbar ist und/oder ihre Genexpression oder enzymatische Aktivität

signifikant niedriger und/oder nicht signifikant höher (insbesondere TP) ist als in vergleichbarem gesunden Gewebe.

Ein humaner Tumor, der sensitiv bezüglich Capecitabin ist, oder sensitiv bezüglich COX-2 Hemmer oder sensitiv bezüglich einem Angiogenesehemmer, insbesondere sensitiv bezüglich Capecitabin in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel oder Herceptin ist, oder der sensitiv bezüglich Capecitabin in Kombination mit einem COX- 2 Hemmer, vorzugsweise Celecoxib (Celebrex®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), oder der sensitiv bezüglich Capecitabin in Kombination mit einem Angiogenesehemmer, vorzugsweise Avastin®, oder der sensitiv bezüglich Capecitabin in Kombination mit einem COX-2 Hemmer, vorzugsweise Celecoxib (Celebrex®) oder Etoricoxib (Arcoxia®) und in Kombination mit einem Angiogenesehemmer, vorzugsweise Avastin®, ist, wird erfindungsgemäß dadurch identifiziert, dass Thymidinphosphorylase und/oder Cyclooxygenase 2 und/oder VEGF und VEGF- Rezeptoren in seinem Tumorgewebe nachweisbar sind und/oder ihre Genexpression oder enzymatische Aktivität signifikant höher und/oder vergleichbar (insbesondere COX-2) zu entsprechendem gesundem Gewebe ist.

Bspw. werde folgende Ergebnisse bei der Bestimmung von TP und COX-2 im Tumorgewebe erhalten:

a)TP und/oder COX-2 ist nicht nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist signifikant niedriger als in entsprechendem gesunden Gewebe: Der Tumor wird als unempfindlich bezüglich einer Behandlung des Patienten mit Catecitabin, ggf. in Kombination mit einem weiteren Medikament identifiziert.

b)TP und/oder COX-2 ist nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist signifikant höher als in entsprechendem gesunden Gewebe:

Der Tumor wird als empfindlich gegenüber einer Behandlung mit Capecitabin, ggf. in Kombination mit einem weiteren Medikament, insbesondere in Kombination mit einem COX-2 Hemmer, vorzugsweise Celebrex, identifiziert.

c)TP ist nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist signifikant höher als in entsprechendem gesunden Gewebe und/oder COX-2 ist nicht nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist signifikant niedriger als in entsprechendem gesunden Gewebe.

Der Tumor wird als empfindlich gegenüber einer Behandlung mit Capecitabin, ggf. in Kombination mit einem weiteren Medikament, insbesondere in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel oder Herceptin identifiziert.

d)TP ist nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist signifikant höher als in entsprechendem gesunden Gewebe und/oder COX-2 ist nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist vergleichbar mit entsprechendem gesunden Gewebe: Der Tumor wird als empfindlich gegenüber einer Behandlung mit Capecitabin, ggf. in Kombination mit einem weiteren Medikament, insbesondere in Kombination mit einem COX-2 Hemmer, vorzugsweise Celebrex, identifiziert.

e)TP ist nicht nachweisbar oder ihre Konzentration ist signifikant niedriger als in entsprechendem gesunden Gewebe und/oder ihre Konzentration ist vergleichbar mit entsprechendem gesunden Gewebe und/oder COX-2 ist nachweisbar und/oder ihre Konzentration ist vergleichbar mit entsprechendem gesunden Gewebe und/oder ihre Konzentration ist signifikant höher als in entsprechendem gesunden Gewebe: Der Tumor wird als unempfindlich gegenüber einer Behandlung mit Capecitabin, ggf. in Kombination mit einem weiteren Medikament, und als empfindlich gegenüber einer Behandlung mit einem COX-2 Hemmer, vorzugsweise Celebrex, identifiziert.

Ein weiterer Aspekt der Erfindung betrifft einen Testkit zur Identifizierung eines humanen Tumors, insbesondere eines metastasierenden Karzinoms des Dickdarms oder der Brust oder eines anderen soliden, insbesondere metastasierenden, Tumors, der unempfindlich oder sensitiv bezüglich einer Verabreichung von Capecitabin, ggf. in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel oder Herceptin oder einem COX-2 Hemmer, insbesondere Celebrex oder einem Angiogenesehemmer, insbesondere Avastin®, ist. Der Testkit enthält dabei wenigstens eine zumindest teilweise lösliche oder gelöste Substanz, die Affinität zu dem Gen der humanen Thymidinphosphorylase aufweist und/oder zu Varianten und/oder zu Teilen davon und/oder zu seiner mRNA und/oder zu seinen Genprodukten und/oder davon abgeleiteten Spaltprodukten, Polypeptiden oder Peptiden und/oder der Testkit enthält wenigstens eine zumindest teilweise lösliche oder gelöste Substanz, die Affinität zu dem Gen der humanen Cyclooxygenase 2 aufweist und/oder zu Varianten und/oder zu Teilen davon und/oder zu seiner mRNA und/oder zu seinen

Genprodukten und/oder davon abgeleiteten Spaltprodukten, Polypeptiden oder Peptiden und/oder der Testkit enthält wenigstens eine zumindest teilweise lösliche oder gelöste Substanz, die Affinität zu dem Gen der humanen VEGF und/oder VEGF Rezeptoren aufweist und/oder zu Varianten und/oder zu Teilen davon und/oder zu seiner mRNA und/oder zu seinen Genprodukten und/oder davon abgeleiteten Spaltprodukten, Polypeptiden oder Peptiden. Besonders geeignet ist ein Enzymsubstrat von TP und/oder ein Enzymsubstrat von COX-2, Oligonukleotidsequenzen von TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF- Rezeptoren bzw. komplementäre Sequenzen davon, Proteine, Peptide oder davon abgeleitete Strukturen, insbesondere monoklonale Antikörper und/oder polyklonale Antikörper und/oder Antikörperfragmente, die gegen TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren gerichtet sind. Besonders bevorzugt enthält der erfindungsgemäße Testkit eine geeignete Menge an Antikörpern, insbesondere monoklonale Antikörper, gegen TP und/oder COX-2, sowie ggf. Flüssigkeit zum Lösen der Antikörper, Waschpuffer, markierte Sekundärantikörper bzw. markiertes Protein A oder Protein G oder Fragmente davon, und andere Materialien, eine Anleitung zur Vewendung des Testkits, und eine Verpackung. Insbesondere bevorzugt enthält der Testkit vorzugsweise mit einem Fluoreszenzfarbstoff oder mit einem Enzym markierte Primärantikörper gegen TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF Rezeptoren.

Ein anderer Aspekt, der sich aus den Ergebnissen der erfindungsgemäßen Arbeiten ergibt, betrifft die Verwendung von Capecitabin und COX-2 Hemmern, vorzugsweise Capecitabin und Celebrex und Angiogenesehemmern, vorzugsweise Avastin® für die Herstellung eines Medikaments gegen einen humanen Tumor, insbesondere gegen ein metastasierendes Karzinom des Dickdarms oder der Brust oder einen anderen soliden, insbesondere metastasierenden, Tumor. Das Medikament ist vorzugsweise für die Therapie von Patienten geeignet, wenn zuvor in dem Gewebe des zu behandelnden Tumors TP und/oder COX-2 und/oder VEGF und VEGF-Rezeptoren bestimmt und festgestellt wurden.

Die Erfindung ermöglicht erstmals eine Vorhersage des Behandlungserfolgs für Patienten mit soliden Tumoren, insbesondere mit einem metastasierenden Karzinom des Dickdarms oder der Brust oder einem anderen soliden, insbesondere

metastasierenden, Tumor, gegenüber einer Behandlung mit Capecitabin, insbesondere in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel oder Herceptin oder einem COX-2 Hemmer, vorzugsweise Celebrex und/ oder in Kombination mit Angiogenesehemmern, vorzugsweise Avastin®. Der Einsatz dieser Medikamente wird an den Nachweis der entsprechenden Zielsubstrate gebunden, um die Effektivität dieser Therapien deutlich zu erhöhen.

Die Möglichkeiten für das Erstellen eines Onkobiogramms werden durch die Erfindung mittels der Anwendung von vielen verschiedenen Targets erheblich erweitert. Dabei werden vor allem Tumoreigenschaften, die das Ziel für neue Therapien sind, oder Marker, die genaue Aussagen über die Bösartigkeit des Tumorgewebes zulassen bestimmt. Damit eröffnen sich Behandlungschancen vor allem für diejenigen Patientinnen, bei denen alle etablierten Therapien fehlgeschlagen sind.

Patienten die unempfindlich gegenüber einer solchen Behandlung sind, bleiben durch die erfindungsgemäße Identifizierung die Nebenwirkungen dieser medikamentösen Behandlung erspart und es muss auch nicht erst der fehlgeschlagene Behandlungsversuch abgewartet werden, bevor weitere Maßnahmen zur ihrer Lebenserhaltung getroffen werden können.

Weitere vorteilhafte Merkmale der Erfindung werden auch aus den nachfolgenden Beispielen und Erläuterungen ersichtlich.

Vollkommen überraschend wurde in den Untersuchungen, die zu der Erfindung geführt haben, festgestellt, dass der immunhistologische Nachweis von Thymidinphosphorylase im Tumorgewebe kausal mit einer ausgeprägten Verlängerung der TTP (time to progression) einhergeht. Patientinnen ohne Expression des Enzyms haben dagegen keinen Nutzen von der Therapie.

In einer innerhalb der erfindungsgemäßen Arbeiten durchgeführten prospektiven Phase Il-Studie wurde die Wirkung der Medikamentenkombination Capecitabin/Trastuzumab beim metastasierten Mammakarzinom überprüft. Bei beiden Medikamenten handelt es sich um hoch zielgerichtete Therapeutika. Capecitabin benötigt für seine Wirksamkeit die TP und Trastuzumab HER-2 (Human Epidermal growth Factor Receptor 2). Einschlußkriterien waren

Krankheitsprogression nach Abschluß anthrazyklin- und taxanhaltiger Chemotherapien und der Nachweis von HER-2 aber nicht von TP. Nach einer Beobachtungszeit von 34 Monaten hatten 4 (17%) von 27 Patientinnen eine komplette Remission der Erkrankung, 8 (35%) eine partielle Remission, 9 (39%) eine stable disease. Bei 2 (9%) schritt die Erkrankung unvermindert fort. (Schaller G et al.: Phase Il Study of Capecitabine Plus Trastuzumab in Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer Pretreated With Anthracyclines or Taxanes. J Clin Oncol. (2007) Jun 18).

Auffällig bei dieser Studie war, dass sich bei vier Patientinnen eine ungewöhnlich langanhaltende und stabile komplette Remission eingestellt hatte, was bei der extrem ungünstigen Ausgangssituation äußerst überraschend war.

Es wurde die Hypothese formuliert, dass das gute Ansprechen im Zusammenhang mit der TP-Expression im Tumor stehen könnte. Folglich wurde bei den Studienpatientinnen retrospektiv TP intratumoral, peritumoral und als Gesamtfraktion zusmmen mit COX-2, VEGF und K18 (Keratin 18) immunhistologisch bestimmt. Diese Parameter wurden dann zusammen mit 30 weiteren biologischen, therapeutischen und anmnestischen Daten einer Analyse mit Hilfe der mathematischen Logik (Klaus Truemper: Design of Logic-based Intelligent Systems, published by John Wiley & Sons 2004) unterzogen. Aus organisatorischen Gründen standen nur 14 Proben für die Analyse zur Verfügung. Das wesentliche Ergebnis war, dass die Faktorenkombination starke Expressionswerte für TP und niedrige für COX-2 entscheidend für eine lange TTP waren.

Dieses Ergebnis wird anhand von zwei Patientenverläufen näher ausgeführt.

Patientin 1 ist jetzt 48 Jahre alt. 1995 wurde die operative Primärtherapie in Form einer Ablatio mammae rechts durchgeführt. Histologisch handelte es sich um ein pT2 (0 2,8 cm), pN1 (2/18 Lk befallen), pMx duktales Mammakarzinom, G2. An die Operation schloß sich eine adjuvante Chemotherapie mit CMF an, 1997 trat das erste Brustwandrezidiv auf, das operative entfernt wurde. Anschließend wurde lokal bestrahlt. 1999 wurde ein weiteres Brustwandrezidiv operativ entfernt. Im gleichen Jahr traten erstmals Knochenmetastasen (linke Hüfte, Os occipitale inkl. Weichteile)

und Hautmetastasen (rechts supraklavikulär und diffus rechte Thoraxwand) auf. Es erfolgte erstmals die Gabe von Trastuzumab (Herceptin) in Kombination mit verschiedenen antihormonellen Therapien (Tamoxifen, Aromatasehemmer, GnRH- Analoga, Ovarektomie). In 12/03 wurde erstmal Capecitabin (Xeloda) in Kombination mit Trastuzumab eingesetzt, das bis jetzt andauernd eingenommen wird. Die Knochenmetastasen wurden bestrahlt. Unter dieser Behandlung konnte eine komplette Remission erzielt werden, die bislang nahezu drei Jahre andauert. Am 9. 4. 2006 wurde ein Onkobiogramm durchgeführt. Dabei zeigten sich eine starke Expression der Thymidinphosphorylase sowohl im Tumor (IRS 9) als auch peritumoral (IRS 9) und niedrige Werte für die COX-2 (IRS 2). Der Patientin geht es sehr gut. Sie arbeitet in ihrem Beruf als Friseurin und ist gerade von einer drei-wöchigen Thailandreise zurückgekehrt.

Patientin 2 ist jetzt 69 Jahre alt. 1999 wurde die Primärtherapie in Form einer Teilmastektomie mit axillarer Dissektion durchgeführt. Es handelte sich um ein multifokales duktales Mammakarzinom, pT2, pN 1 biii (7/15), G3, DCIS G2 (30%). Es schloß sich eine adjuvante Chemotherapie mit 4xEC, eine Bestrahlung der Restbrust gefolgt von 4xTaxol an. Der Tumor exprimierte den östrogenrezeptor. Deshalb wurde von 10/99 bis 9/01 mit Tamoxifen behandelt. Im August 2001 wurde eine solitäre Lebermetatsase 0 3cm sonografisch und kernspintomografisch nachgewiesen. Die zu diesem Zeitpunkt durchgeführte HER-2-Bestimmung ergab eine überexpression von 3+. Es erfolgte der Einschluß in die Capecitabin/Trastuzumab-Studie. Darunter kam es zu einer kompletten Remission, die bislang andauert. Die retrospktive Bestimmung von TP und COX-2 ergab eine ausgeprägte Expression für TP im Tumor (IRS 6) als auch besonders peritumoral (IRS 9) und eine schwache Expression (IRS 2) von COX- 2. Der Patientin geht es gut. Sie hat gerade mit ihrem Ehemann ein neues Haus gebaut. Figur 1 zeigt die Umwandlung und Wirksamkeit von Capecitabin im Körper

Alle in der vorangehenden Beschreibung, den nachfolgenden Ansprüchen und den Abbildungen dargestellten Merkmale können sowohl einzeln als auch in beliebiger Kombination für die Verwirklichung der Erfindung in ihren verschiedenen Ausgestaltungen von Bedeutung sein.