Beschreibung

Die Erfindung betrifft die Verwendung von Interferon beta zur Herstellung von Arzneimitteln zur adjuvanten systemischen intramuskulären oder sub¬ cutanen Therapie von durch humanpathogene PapiUomviren induzierten Erkrankungen in niedriger Dosierung.

Interferone (IFNs) gehören zu den Regulatorproteinen des Immunsystems, den Cytokinen, und weisen eine antivirale, antiproliferative, zelldifferenzie- rende und immunmodulierende Wirkung auf. Aufgrund ihrer antigenen Eigenschaften werden 3 IFN-Familien unterschieden: IFN-α, IFN-ß und IFN-γ. Unter diesen 3 IFN-Familien weist IFN-γ eine Reihe von Besonderheiten auf, weshalb es auch als Typ II-IFN den beiden anderen, den Typ I-IFNs, gegenübergestellt wird. Während die Bildung der Typ I-IFNs durch Viren und doppelsträngige RNA ausgelöst wird, sind die Induktoren für IFN-γ Mitogene und spezifische Antigene. Entsprechend liegt die biologische Hauptfunktion der Typ I-IFNs in der antiviralen Wirkung, die von IFN-γ in der Immunregulation. Zudem bestehen zwischen den beiden IFN-Typen noch eine Reihe weiterer Unterschiede z.B. hinsichtlich Säurestabilität, Genlokali- sation und Rezeptorbindung (Came und Carter 1 984, Baron et al. 1 991 , Hündgen und von Eick 1 991 ).

Außer den aus menschlichen Zellen gewonnenen (natürlichen) IFNs werden seit Anfang der 80er Jahre zunehmend gentechnologisch, mit Hilfe von

Wirtszellen produzierte (rekombinante) IFNs in der Therapie von Erkran¬ kungen des Menschen eingesetzt. Methoden zur Gewinnung natürlicher und rekombinanter IFNs sind in zahlreichen Publikationen, darunter vielen Patentanmeldungen, beschrieben (Übersichten bei Came und Carter 1984, Finter und Oldham 1985, Tabor 1 986).

Für die Verwendung beim Menschen müssen rekombinante IFNs aufgrund ihrer Herstellung in Wirtszellen in hoher Reinheit ( > 99 %) vorliegen, damit keine artfremden und daher z.T. toxischen Substanzen in den Arzneimitteln enthalten sind. In natürlichen IFN-Präparationen, die in der Regel nicht hochgereinigt werden, finden sich meist auch andere Cytokine (Came und Carter 1984, Finter und Oldham 1985).

Hinsichtlich der Pharmakokinetik weist IFN-ß Besonderheiten auf. Während bei intramuskulärer (i.mJ oder subcutaner (s.c.) Verabreichung von IFN-α oder IFN-γ selbst in einer Dosierung von 1 x 10 ⁶ Internationale Einheiten (I.E.) noch Serumspiegel meßbar sind, ist bei gleicher Applikationsweise IFN-ß erst bei einer Dosis von 3 - 9 x 10 ⁶ I.E. im Serum nachweisbar, woraus auf eine hohe Gewebsaffinität von IFN-ß zum Ort seiner Applikation geschlossen werden kann (Koyama 1983, Finter und Oldham 1 985, Hündgen und von Eick 1991 , Wills 1990, Fierlbeck unveröffentlicht). IFN-ß ist somit besonders für eine lokale Therapie geeignet (Hündgen und von Eick 1991 ). Eine systemische Behandlung mit IFN-ß erfolgt daher häufig intravenös (i.v.) {Gebrauchsinformation Fiblaferon® der Fa. Rentschier, Laupheim, Deutschland; Gebrauchsinformation Feron® der Fa. Toray, Tokyo, Japan). Bei systemischer i.m. Applikation wird natürliches IFN-ß für therapeutische Zwecke üblicherweise nur in Dosen von größer/gleich 2 x 10 ⁶ I.E. eingesetzt (Gebrauchsinformation Frone® der Fa. Serono, Rom,

Italien). Eine Behandlung mit systemisch s.c. verabreichtem natürlichem IFN-ß erfolgte bisher nur in Einzelfällen; für diese Applikationsweise fehlen daher allgemeingültige Therapieempfehlungen.

Rekombinantes IFN-ß wurde in den bisher durchgeführten Dosisfindungs- studien i.v., i.m. und s.c. gegeben. Bei der Multiplen Sklerose beträgt die therapeutisch wirksame und empfohlene Tagesdosis 8 x 10 ⁶ I.E. i.m. bzw. 6 x 10 ⁶ I.E. s.c. (Gebrauchsinformation Betaseron® der Fa. Berlex, Rich- mond CA; Pressemitteilungen der Fa. Biogen, Cambridge Mass.). Bei der systemischen i.m. oder s.c. Applikation zur Behandlung verschiedener anderer Erkrankungen wie der chronisch myeloischen Leukämie (Aulitzky et al. 1993), der Hepatitis B und C (Irving Fox, Fa. Biogen, Cambrige Mass., persönliche Mitteilung) und der Condylomata acuminata (Gerd Gross, Universitäts-Hautklinik, Hamburg, persönliche Mitteilung; Robert Gerety, Fa. Biogen, Cambridge Mass., persönliche Mitteilung) betrug die niedrigste Tagesdosis 3 x 10 ⁶ I.E. Dementsprechend gibt es weder für natürliches noch für rekombinantes IFN-ß Therapieempfehlungen, bei systemischer i.m. oder s.c. Applikation kleinere Tagesdosen als 2 x 10 ⁶ I.E. zu verwenden.

Humanpathogene PapiUomviren (HPV) stellen eine heterogene Gruppe von DNA- Viren dar, die eine Reihe von epithelialen Tumoren (Warzen und Papil- lome) hervorrufen. Derzeit sind über 70 HPV-Typen bekannt. Zu den bekanntesten klinischen Erscheinungsbildern gehören die gemeinen Warzen (Verrucae vulgäres), die Dornwarzen (Verrucae plantares) und die planen juvenilen Warzen (Verrucae planae juveniles), im Genitalbereich die Feig¬ warzen (Condylomata acuminata) und HPV-assoziierten Dysplasien des Gebärmutterhalses (cervicale intraepitheliale Neoplasien, Condylomata plana) (Kirby und Corey 1987, Cobb 1990, Gross et al. 1990, Lowy et al.

1994). Die Übertragung der genitalen HPV-Erkrankungen erfolgt in der Regel durch Geschlechtsverkehr. In England stellen die Condylomata acu¬ minata (CA) die häufigste sexuell übertragene Viruserkrankung dar (Editorial Lancet 1991 ). Nach statistischen Erhebungen des amerikanischen Center for Disease Control (CDC) sind CA dreimal so häufig wie der genitale Herpes. So waren 1983 in den USA ca. 1 Million Patienten mit CA bei nie¬ dergelassenen Ärzten in Behandlung (Kirby und Corey 1987).

Defekte in der zellvermittelten Immunität fördern die HPV-Infektion und fin¬ den sich häufig bei Patienten mit rezidivierenden HPV-Erkrankungen (Kirby und Corey 1987, Cobb 1990, Editorial Lancet 1991 ). Die spontane Remis¬ sionsrate der HPV-Erkrankungen beträgt bei sonst gesunden Personen 20 % - 50 % während des ersten Jahres nach der Infektion. Es verwundert daher nicht, daß Placeboeffekte in der Therapie der HPV-Erkrankungen eine große Rolle spielen (Kirby 1988, Cobb 1990). Ein eindeutiger wissenschaftlicher Wirkungsnachweis für eine bestimmte Behandlungsmethode ist daher nur durch randomisierte placebo-kontrollierte Studien möglich.

Die Therapie der HPV-Erkrankungen umfaßt vor allem chirurgische Ma߬ nahmen wie Curettage, Elektrokauterisation, Kryo- und Laserchirurgie oder Touchierung mit keratolytischen und ätzenden Substanzen wie Salicylsäure, Podophyllin, Trichloressigsäure und 5-Fluorouracil (Kirby und Corey 1987, Cobb 1990, Gross et al. 1990, Cirelli und Tyring 1994). Insgesamt sind die Ergebnisse dieser Therapien aber wenig befriedigend, da die HPV-Er¬ krankungen häufig rezidivieren. Bei primären CA ist innerhalb von 3 Monaten mit einer Rezidivrate zwischen 20 und 40 % zu rechnen (Jensen 1985). Bei Patienten mit lange bestehenden und/oder rezidivierenden CA liegt die Rezidivrate in der Regel sogar über 50 % (Cirelli und Tyring 1994).

Aufgrund ihrer antiviralen, antiproliferativen und immunmodulierenden Eigenschaften scheinen die IFNs geeignete Substanzen für die Therapie der HPV-Erkankungen darzustellen (Cobb 1990). So verwundert es auch nicht, daß IFNs bereits in den 70er Jahren bei diesen Erkrankungen eingesetzt wurden. Die Applikationen erfolgten systemisch, topisch in einer Salben¬ grundlage und lokal durch intraläsionale Injektion. Übersichten über die seitdem durchgeführten, zahlreichen Studien geben Kirby and Corey 1987, Gross et al. 1990, Cirelli und Tyring 1994.

Die Wirksamkeit der IFNs ist bei der lokalen Therapie der CA zwar gesi¬ chert, für die Praxis aber nur von geringer Bedeutung, da diese Behand¬ lungsform gegenüber anderen, konventionellen Therapieverfahren keine Vorteile bietet. Unbehandelte Warzen sprechen nicht bzw. nur unwesentlich an. Zudem sind die intraläsionalen Injektionen sehr schmerzhaft (Kirby 1988, Gross et al. 1990). Auf topische IFN-Präparationen sprechen nur kleine Warzen an (Brzoska 1994). Für CA im Analbereich sowie für gro߬ flächige Haut- bzw. Schleimhaut-Läsionen ist diese Applikationsform aber nicht geeignet.

In der systemischen Monotherapie von CA zeigten die bisher durchgeführ¬ ten Studien uneinheitliche Ergebnisse. Placebo-kontrollierte Doppelblind¬ untersuchungen mit s.c. appliziertem rekombinantem IFN-α in einer Dosie¬ rung von 1.5, 3 und 9 x 10 ⁶ I.E. konnten die positiven Resultate offener Studien nicht bestätigen (Condylomata International Collaborative Study Group 1991 , 1993). Mit natürlichem IFN-ß wurden bisher nur wenige Stu¬ dien durchgeführt. Hiervon wiesen zwei ein placebo-kontrolliertes Design auf. In beiden Studien wurde eine Tagesdosis von 2 x 10 ⁶ I.E. i.m. verwen¬ det. Die Nebenwirkungen bei dieser Therapie waren gering. In den Verum-

gruppen zeigten signifikant mehr Patienten eine Abheilung ihrer CA als in den Placebogruppen (Schonfeld et al. 1984, Costa et al. 1988). Zu diesen positiven Ergebnissen ist allerdings anzumerken, daß in die Studien nur Patienten mit primären CA und einer Krankheitsdauer von 3 Wochen bis 6 Monaten aufgenommen wurden, nicht aber solche mit rezidivierenden älte¬ ren CA, die erfahrungsgemäß ein schlechteres Ansprechen auf die Behand¬ lung mit IFNs zeigen (Gross et al. 1990, Fierlbeck et al. 1991 , Cirelli und Tyring 1994). So konnte auch in einer offenen Studie bei Patienten mit alten CA in keinem Fall eine komplette Remission erzielt werden (Piccoli et al. 1989). Ergebnisse zu rekombinantem IFN-ß liegen noch nicht vor. Für IFN-γ ließ sich in zwei placebo-kontrollierten Studien eine Wirksamkeit bei CA nachweisen (Gross et al. 1991 ). Nachteil der systemischen Monothe¬ rapie mit IFNs ist allerdings die z.T. lange Dauer der Behandlung bzw. Zeit bis zur Abheilung der Hauterscheinungen. Außerdem ist diese Therapieform nur bei etwa der Hälfte der Patienten erfolgreich. Von der überwiegenden Zahl der Dermatologen wird bislang daher die systemische Applikation der IFNs zur Behandlung der CA als ungeeignet angesehen (Kirby 1 988).

In einer eigenen, doppelblinden, placebo-kontrollierten Studie haben wir für die systemische Therapie der CA rekombinantes IFN-ß adjuvant verwendet, um die Rezidivrate zu verringern. Innerhalb von einer Woche nach chirurgi¬ scher Abtragung der CA wurde mit der IFN-ß-Behandlung begonnen. Die Tagesdosis betrug im Gegensatz zu den bisher durchgeführten Behandlun¬ gen lediglich 1 x 10 ⁶ I.E. Die Applikationen erfolgten s.c. unter die Bauch¬ haut an 5 aufeinanderfolgenden Tagen und wurden nach einer Pause von 3 Wochen wiederholt (Gesamtdosis 10 x 10 ⁶ I.E.). Es wurden nur Patienten mit rezidivierenden CA aufgenommen. Innerhalb von 3 Monaten nach der

chirurgischen Abtragung der CA wurde in beiden Gruppen die Rezidivrate bestimmt. Bereits bei einer Zwischenauswertung der Studie nach Aufnahme von 25 auswertbaren Patienten zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen, d.h. die Rezidivrate der CA konnte durch die adjuvante Therapie mit systemisch s.c. verabreichtem IFN-ß deut¬ lich reduziert werden. Aufgrund der bisherigen Annahme über eine völlig unzureichende Wirkung von 1 x 10 ⁶ I.E. IFN-ß nach s.c. Applikation war dieses Ergebnis nicht zu erwarten. Insbesondere überraschte, daß bei dieser geringen Dosis Patienten mit rezidivierenden CA ansprachen.

Außer dem oben beschriebenen Therapieregime können für die adjuvante systemische Therapie der HPV-Erkrankungen mit IFN-ß auch andere

Behandlungsschemata verwendet werden, wobei die Dosis 0,5 - 1 ,5 x 10 ⁶ I.E., die Applikationsweise i.m. oder s.c, die Applikationsfrequenz 1 - 7 mal pro Woche und die Dauer der Therapie 1 Tag bis 3 Monate betragen kann.

Die zur i.m. oder s.c. Injektion vorgesehenen Formulierungen werden in Form von sterilen, wäßrigen Zubereitungen des aktiven Bestandteils, die vorzugsweise mit dem Blut des Empfängers isotonisch sind, hergestellt. Die zur Injektion hergerichteten Dosiseinheiten können in einzelnen sterilen Fläschchen z.B. als Lyophilisat in einer Menge von beispielsweise 0,5 x 10 ⁶ , 1 ,0 x 10 ⁶ oder 1 ,5 x 10 ⁶ I.E. bezogen auf den reinen Wirkstoff IFN-ß als Einzeldosis vorliegen, wobei der aktive Bestandteil unmittelbar vor Gebrauch durch Lösen mit Aqua ad injectabilia für die Applikation bereit¬ gestellt wird. Als Formulierungspuffer kommen physiologisch verträgliche

Puffer in Betracht, z.B. 0, 1 M Natriumphosphat zusammen mit 0.05 M Natriumchiorid. Als Trägersubstanz eignet sich beispielsweise 0,5 - 30 mg/ml Humanserumalbumin für das Lyophilisat, bezogen auf die rekon¬ stituierte Lösung.

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