Beschreibung

Ambasilide (= N-(4-Aminobenzoyl)-N'-benzylbispidin) ist aus der EP-PS 62 199 bekannt. Nach den in dieser Patentschrift aufgeführ¬ ten Daten ist das Ambasilide als ein Wirkstoff zur Therapie von HerzrhythmusStörungen anzusehen und den Antiarrhythmika der Klasse I zuzuordnen. Neuere Untersuchungen (J. Cardiovasc. Phar- macol. 19, 280 (1992), J. Pharmacol. Exp. Ther. 263, 40 (1992) haben gezeigt, daß Ambasilide auch ein Antiarrhythmikum der Klasse III darstellt.

Die klinische Forschung der letzten Jahre hat gezeigt, daß Anti¬ arrhythmika der Klassen I und III proarrhythmische Nebenwirkungen auf die Ventrikel haben, die zu einer Verstärkung bestehender RhythmusStörungen oder zu neuem Auftreten lebensbedrohlicher ven- trikulärer Arrhythmien führen. Diese proarrhythmische Wirkung wird für das vermehrte Auftreten des plötzlichen Herztodes unter Antiarrhythmikatherapie verantwortlich gemacht. Deshalb wurde die Anwendung von Antiarrhythmika der Klasse I und III bei ventri- kuläre Arrhythmien durch die Behörden auf schwere symptomatische lebensbedrohliche Tachyarrhythmien beschränkt.

Antiarrhythmika der Klassen I und III sind auch bei supraven¬ trikulären Tachyarrhythmien wirksam. Wegen ihrer oben genannten proarrhythmischen Nebenwirkungen auf die Ventrikel, d.h. der Ge¬ fahr der Auslösung von plötzlichem Herztod, dürfen sie in aller Regel nur bei Patienten ohne ventrikuläre Herzkrankheiten ange¬ wendet werden.

Da die meisten Patienten mit Vorhofarrhythmie ( ^■***■ supraventri- kuläre Arrhythmie) gleichzeitig an einer ventrikulären Herz- erkrankung leiden, steht für sie keine antiarrhythmische Arznei¬ mitteltherapie zur Verfügung. Es besteht also ein enormer Bedarf für eine geeignete, vorhofspezifische antiarrhythmische Pharmako- therapie.

Gegenstand der Erfindung ist die Verwendung von Ambasilide zur Herstellung von Arzneimitteln zur Behandlung von Patienten mit supraventrikulären Tachyarrhythmien bei gleichzeitigem Bestehen ventrikulärer Herzerkrankungen.

In der richtigen Dosierung besitzt Ambasilide keine, wie auch immer geartete Wirkung am Ventrikel. Das bedeutet, daß Ambasilide zwar bei ventrikulären Tachyarrhythmien unwirksam ist, aber des-

halb auch keine proarrhythmisehen Nebenwirkungen an den Ventri¬ keln auslöst. Ambasilide ist die erste Substanz mit selektiver atrialer antiarrhythmischer Wirksamkeit. Ambasilide besitzt als einziges Antiarrhythmikum keine proarrhythmische Nebenwirkungen am Ventrikel und ist somit zur Behandlung supraventrikulärer Tachyarrhythmien bei Vorliegen ventikulärer Herzerkrankungen ge¬ eignet.

Die selektive Wirkung von Ambasilide gegen supraventrikuläre Rhythmusstörungen läßt sich durch das besondere Wirkbild erklä¬ ren. Die Substanz hemmt den acetylcholin-abhängigen K+-Kanal (= K _ACH 50 % Hemmung mit 1,6 μM) . Dieser K _ACH kommt ausschließlich an Zellen des Vorhofgewebes, nicht aber an Zellen des ventrikulä¬ ren Myokards vor. Entsprechendes gilt für den transienten Aus- wärtsstrom von K+-Ionen (= I _t0 ) (50 % Hemmung mit 1-2 μM) , der beim Menschen hauptsächlich an den Zellen des Vorhofgewebes, kaum jedoch an Zellen des ventrikulären Myocards vorkommt. Andere be¬ kannte Klasse-Ill-Antiarrhythmika, beispielsweise d-Sotalol, zei¬ gen diese Hemmwirkung auf K _ACH und I _o nicht.

Für die neue Indikation kann Ambasilide in üblicher Weise oral oder parenteral (intravenös, intramuskulär, intraperitoneal) ver¬ abfolgt werden.

Die Dosierung hängt vom Alter, Zustand und Gewicht des Patienten sowie von der Applikationsart ab. In der Regel beträgt die täg¬ liche Wirkstoffdosis zwischen etwa 0,5 und 20 mg/kg Körpergewicht bei oraler Gabe und zwischen etwa 0,1 und 5 mg/kg Körpergewicht bei parenteraler Gabe. Im Normalfall werden mit täglichen Dosen von 1 bis 10 mg/kg oral und 0,2 bis 2 mg/kg parenteral zufrieden¬ stellende Ergebnisse erzielt.

Ambasilide kann in den gebräuchlichen galenischen Applikations¬ formen fest oder flüssig angewendet werden, z.B. als Tabletten, Filmtabletten, Kapseln, Pulver, Granulate, Dragees, Suppositorien oder Lösungen. Diese werden in üblicher Weise hergestellt. Der Wirkstoff kann dabei mit den gebräuchlichen galenischen Hilfs¬ mitteln wie Tablettenbindern, Füllstoffen, Konservierungsmitteln, Tablettenspreng itteln, Fließregulierungsmitteln, Weichmachern, Netzmitteln, Dispergiermitteln, Emulgatoren, Lösungsmitteln, Retardierungsmitteln und/oder Antioxidantien verarbeitet werden (vgl. L.G. Goodman, A. Gilman: The Pharmacological Basis of Therapeutics) . Die so erhaltenen Darreichungsformen enthalten den Wirkstoff normalerweise in einer Menge von 50 bis 99 Gew.-%.

Die oben genannten Befunde wurden mit Hilfe folgender Tests er¬ halten:

1. Wirkung von Ambasilide auf den acetylcholin-abhängigen K ⁺ -Kanal (K _ACH )

Aus Vorhöfen von Kaninchen wurden einzelne Zellen enzymatisch gewonnen (Methode: J. Physiol. 405. 477 (1988)). An auf diese Art isolierten Zellen wurden Membranströme mit Hilfe der "patchclamp Methode" untersucht (Ten Eick, R.E. (1990) Bio- physical Technics for the Study of Cardiac Tissue. In: Rosen, M.R., Janse, M.J. , Wit, A.L. (eds) : Cardiac Electrophysio- logy. Futura Publishing Company; 3-27.)

Die Aufzeichnung des K _{A H} erfolgte mit einer fixierten Mem¬ branspannung von -40 mV, der Kanal wurde durch Superfusion der Zellen mit 1 μM Acetylcholin stimuliert. Mit Ambasilide wurde dann eine Dosiswirkungskurve zur Hemmung dieses acetyl- cholinstimulierten Kaliumstromes ermittelt. Diese Experimente führten zu dem Ergebnis, daß Ambasilide in der Lage war, den K _CH konzentrationsabhängig zu hemmen, 50 % Hemmung wurden mit 1, 6 μM erzielt.

Wirkung von Ambasilide auf den transienten Auswärtsstrom (I _to )

Der transiente Auswärtsstrom i _to ist ein Kaliumstrom, der für die frühe Repolarisation des Aktionspotentials menschlicher Vorho zellen große Bedeutung besitzt (Fermini et al., Am J Physiol 263 (Heart Circ Physiol 32): H1747 - H1754; 1992). Im Gegensatz zum Menschen, wo dieser Strom fast ausschließlich am Vorhofmyokard vorkommt, tritt er an Ventrikelzellen des Kaninchens ebenfalls deutlich meßbar auf. Daher wurde Ambasi¬ lide (a) an Kaninchenpapillarmuskeln durch Aktionspotential- messungen und (b) an isolierten humanen Vorhofzellen durch Patch-clamp-Studien zur Messung von I _o charakterisiert:

(a) : Elektrophysiologische Wirkung von Ambasilide am Kaninchenpapillarmuskel

An isolierten Kaninchenpapillarmuskeln wurden Aktionspoten¬ tialanalysen bei einer Stimulationsfrequenz von 1 Hz durchge¬ führt. Konzentrations-Wirkungs-Kurven von Ambasilide (3x10 ^* " ⁷ - 1.10 ^-5 M) und als Referenzsubstanz d-Sotalol (lxlO ^-6 - lxlO ^-4 M) wurden an jeweils 6 Präparaten gemessen. Während so- wohl Ambasilide als auch d-Sotalol in der Lage waren, die

Aktionspotentialdauer bei 90 % Repolarisation zu verlängern, war eine Verlängerung der Dauer des Aktionspotentials bei

20 % Repolarisation (APD ₂ o%) nur durch Ambasilide, nicht je¬ doch durch d-Sotalol zu erzielen. Diese Verlängerung der APD ₂ o _% ist ein elektrophysiologisches Korrelat für eine Blok- kade des transienten Auswärtsstromes I _to -

(b) Patch-clamp-Studie zur Messung von I _t0 an humanen Vorhof- zellen

Aus Gewebestücken menschlicher rechter Vorhöfe, die im Rahmen von Operationen am offenen Herzen (aortokoronarer Bypass) ge¬ wonnen wurden, wurden einzelne Zellen isoliert (Methode: Wang et al., Circ Res 73: 1061-1076, 1993) und mit Hilfe der "patch-clamp" Technik (Lit s. oben) untersucht.

Durch Depolarisation der Zellmembran kann I _t0 induziert werden. Messungen mit verschiedenen Konzentrationen von Ambasilide und d-Sotalol ergaben, daß Ambasilide von 0,1-10 μM konzentrationsabhängig I _to hemmte, während d-Sotalol bis in sehr hohe Konzentrationen (500 μM) ohne Wirkung war.

Wirkung von Ambasilide an isoliert perfundierten Kaninchen¬ herzen

Herzen von Kaninchen wurden in Narkose entnommen und retro- grad nach der Methode von Langendorff perfundiert. Ambasilide wurde in Konzentrationen von 0,1, 1,0 und 10 μM dem Perfusat hinzugefügt. Die Wirkung auf die effektive Refraktärzeit wurde für verschiedene Extrasystolensequenzen gemessen.

Es konnte gezeigt werden, daß Ambasilide in den geprüften

Konzentrationen vor allem am Vorhof die effektive Refraktär¬ zeit unabhängig von der Extasystolenzahl signifikant ver¬ längerte, ein Effekt, der mit anderen Antiarrhythmika der Klasse III in diesem Modell nicht nachweisbar war, da mit ihnen die erwünschte Verlängerung der Refraktärzeit mit der

Zahl der Extrastimuli abnahm, was auf schlechte Wirkung gegen atriale Tachyarrhythmien hinweist. Die frequenzunabhängig gleichbleibend ausgeprägte Verlängerung der atrialen effektiven Refraktärzeit durch Ambasilide läßt den Schluß auf die Wirkung der Substanz auf Kanäle, die von denen durch andere Antiarrhythmika beeinflußten verschieden ist, zu. Da¬ mit ist am ganzen Herzen ein Brückenschlag zwischen elektro- physiologischen Daten (Aktionspotential, patch-clamp) und antiarrhythmischer Wirkung von Ambasilide gegen supraventri- kuläre Tachyarrhythmien möglich.

4. Elektrisch induziertes Vorhofflimmern am narkotisierten Schwein

Bei der Prüfung der antiarrhythmischen Wirkung von Ambasilide in Tierversuchen zeigte sich, daß Ambasilide im Modell "Elek¬ trisch induziertes Vorhoffli mern am narkotisierten Schwein" in einer Dosis von 0,2 mg/kg i.v. zu 50 % und von 1,0 mg/kg i.v. zu 100 % effektiv, d.h. bei allen untersuchten Schweinen in der Lage war, ein bestehendes Vorhofflimmern zu terminie- ren und Sinusrhythmus wieder herzustellen. Die für ventriku- läre Wirkung von Klasse-III-Antiarrhythmika typische EKG-Ver¬ änderung (Q -Verlängerung) trat nicht auf.

Die Prüfung wurde wie folgt durchgeführt:

An narkotisierten Schweinen wurde der Brustkorb im 4. Inter¬ kostalraum rechts geöffnet, Stimulationselektroden an den rechten Vorhof gebracht sowie Ableitungelektrσden für EKG- Aufnahmen an Vorhof, Ventrikel und an der Peripherie (Beine) fixiert. Durch hochfrequente Stimulation (Reizabstand 90 -

120 msec) über 15 sec kann in diesem Modell stabiles Vorhof- flimmern über Stunden ausgelöst werden. 15 min nach Auslösung des Vorhofflimmerns wurde die Prüfsubstanz über 2 min intra¬ venös gegeben. Eine Durchbrechung der Vorhofrhythmusstörung und Wiederherstellung des Sinusrhythmus trat im Erfolgsfall während oder unmittelbar nach Injektion des Pharmakons auf. Ambasilide war dosisabhängig in der Lage, dieses Vorhofflim¬ mern zu terminieren. Mit 0,2 mg/kg i.v. wurden 50 % der flim¬ mernden Schweinevorhöfe wieder in den Sinusrhythmus konver- tiert. Bei 1 mg/kg i.v. trat eine Beendigung dieser Vorhof- tachyarrhythmie bei allen geprüften Tieren auf (100 % Ef¬ fekt) . Diese hervorragende VorhofWirkung war von keinerlei ventrikulären Wirkungen begleitet, wie sie sonst für Klasse- III-Antiarrhythmika typisch sind (Verlängerung der QT-Periode im Oberflächen-EKG) .

5. Untersuchungen an Menschen

Ambasilide wurde bei Patienten, die sich wegen RhythmusstÖ- rungen einer diagnostischen Herzkatheter-Untersuchung unter¬ ziehen mußten, auf seine antiarrhythmische Wirksamkeit nach oraler Einzelgabe untersucht. Bei keinem Patienten fand sich eine Wirkung auf die Ventrikel (= Herzkammern), d.h. es trat keine QT-Verlängerung und keine Unterdrückung der mittels programmierter elektrischer Stimulation (= PES) ausgelösten ventrikulären RhythmusStörung auf. Bei drei Patienten, bei denen eine supraventrikuläre (atriale) RhythmusStörung vor-

lag, konnte diese vor der Gabe von Ambasilide mittels PES ausgelöst werden. Nach Einnahme von Ambasilide war diese atriale Arrhythmie nicht mehr auslösbar. Somit wurde auch für den Menschen der Beweis der selektiven atrialen anti- arrhythmischen Wirkung vom Ambasilide erbracht.

Die Prüfung wurde wie folgt durchgeführt:

Ambasilide wurde in oraler Dosierung von 300 oder 400 mg bei Patienten untersucht, die sich wegen des Verdachtes auf intermittierende Herzrhythmusstörungen einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung mit programmierter elektrischer Stimulation (zur Auslösung und Diagnostik der Rhythmusstö¬ rung) unterziehen mußten. Bei 3 Patienten, bei denen eine supraventrikuläre RhythmusStörung (2x Vorhofflattern, lx atriale Tachykardie) anfänglich auslösbar war, konnte diese 60 min nach Ambasilide-Gabe nicht mehr ausgelöst werden, d.h. Ambasilide hatte die Wiederauslösbarkeit der supraventrikulären Rhythmusstörung verhindert. Bei 3 anderen Patienten, bei denen eine ventrikuläre Rhythmusstörung

(ventrikuläre Echos) auslösbar war, blieb diese 60 min nach Ambasilide-Gabe weiterhin auslösbar, d.h. Ambasilide war bei ventrikulären RhythmusStörungen unwirksam.

Weiterhin zeigten sich bei keinem der Patienten im Elektro¬ kardiogramm die typischen Zeichen (weder QT-Verlängerungen noch ORS-Verbreiterungen) einer antiarrhythmischen Wirkung am Ventrikel.