Papiliotom für die perkutane endoskopische Gastrostomie Die Erfindung betrifft ein Papiliotom für die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG), das aufweist a) einen Handgriff, b) einen länglichen, biegbaren Katheter, der am Handgriff befestigt ist, der einen freien Endbereich mit einem freien Ende und der mindestens ein erstes Lumen aufweist, c) eine vordere Öffnung, die sich im freien Endbereich befindet und das erste Lumen mit einer Außenseite des Katheters verbindet, d) eine hintere Öffnung, die sich im freien Endbereich befindet, die weiter entfernt vom freien Ende ist als die vordere Öffnung und die das erste Lumen mit der Außenseite verbindet, wobei die vordere Öffnung und die hintere Öffnung in derselben Orientierung zum Katheter angeordnet sind, und e) einen Schneidedraht, der sich axial verschiebbar im ersten Lumen befindet, der durch die vordere Öffnung und die hinteren Öffnung verläuft, der sich zwi ^¬ schen der vorderen Öffnung und der hinteren Öffnung auf der Außenseite befindet und der im freien Endbereich und im Handgriff festgelegt ist, wobei bei betätigtem Handgriff der Schneidedraht gespannt ist, der freie Endbereich bogenförmig verformt ist und der Schneidedraht zwischen der vorderen Öffnung und der hinteren Öffnung eine quer verlaufende Schnittkante bildet. Sie betrifft weiterhin ein Verfahren zum Entfernen einer eingewachsenen PEG-Haitepiatte und die Verwendung des Papillotoms für die perkutane endoskopische Gastronomie zur Entfernung einer eingewachsenen PEG-Halteplatte, genannt burried bumper. Aus DE 36 43 362 AI, DE 26 57 256 AI und DE 94 09 072 Ul sind Papillotome bekannt. Sie werden endoskopisch in den Körper eines Patienten eingeführt. Ins ^¬ besondere sind sie zur Entfernung von Gallensteinen vorgesehen. Sie werden auch als Schlingen-Papillotome bezeichnet. Bei den vorbekannten Papillotomen befindet sich eine vordere Öffnung am freien Ende des Katheters. Der Schneidedraht tritt an diesem freien Ende aus und be ^¬ findet sich bis zur zweiten Öffnung an der Außenseite des Katheters. Durch Betä ^¬ tigen des Handgriffs wird der Schneidedraht gegenüber dem Katheter verschoben und der Katheter zwischen der vorderen und einer zweiten, hinteren Öffnung ge- beugt bzw. U-fÖrmig verformt. Der Schneidedraht verbindet die vordere Öffnung mit der zweiten Öffnung direkt. Zwischen Schneidedraht und dem gebeugten freien Endbereich des Katheters wird eine Schlinge ausgebildet. Der Schneidedraht ist mit einer Hochfrequenz (HF)-Spannungsqueile verbunden. In bekannter Weise und nach dem Stand der Technik kann mit dem Schneidedraht geschnitten werden. Der Schnittweg wird durch die Bewegung des Katheters bestimmt.

SchMngen-Papillotome dieser Art haben sich speziell für die endoskopische Anwendung, insbesondere zur Entfernung von Gallensteinen, bewährt. Dabei wird in der Rege! der papilla vaterie bzw. der muscu!us sphincter oddi durchtrennt. Gewebe, das über ein gewisses Niveau herausschaut, kann durchtrennt werden.

Nach einem Burried Bumper-Syndrom handelt es sich um eine eingewachsene PEG-Halteplatte einer PEG-Sonde. Bei einer PEG-Sonde wird dem Patienten eine Sonde durch die Bauchdecke und die Magenwand (perkutan) in den Magen eingesetzt. Über diese Sonde wird der Patient mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt. Die PEG-Sonde weist einen PEG-Katheter auf. Dieser wird außerhalb des Körpers mit einem Anschlusssystem der PEG-Sonde verbunden, das dann über den PEG- Katheter mit dem Mageninneren verbunden ist. Der PEG-Katheter verläuft durch die Bauchdecke und die Magenwand. Bei unzureichender oder falscher Pflege kann es dazu kommen, dass die PEG-Halteplatte von der Magenwand umschios- sen und überwachsen wird. Die wird als Burried Bumper Syndrom bezeichnet.

Nach dem Stand der Technik werden eingewachsene PEG-Halteplatten per Laparotomie, mittels des Pull-Verfahrens oder des Push-Verfahrens entfernt. Unter einer Laparotomie versteht man die chirurgische Öffnung der Bauchdecke. Im Zuge dieser Operation wird auch die Magenwand geöffnet und die eingewachsene PEG-Halteplatte von außen frei geschnitten. Dies ist eine aufwändige, stark invasive und daher risikoreiche Operation, die nur noch in seltenen Fällen angewandt wird. Das Pull-Verfahren basiert darauf, die eingewachsene PEG-Halteplatte, nach vorherigem Einschneiden des umgebenden Gewebes, durch Zug von außen aus dem Gewebe zu befreien. Durch den liegenden PEG-Katheter wird eine Biopsie Zange zur Versteifung desselben eingeführt und ais Widerstand geöffnet. Durch Zug auf die Biopsie Zange wölbt sich die Bauchdecke an der Stelle der eingewachsenen PEG-Haltepiatte. Mit einem Skalpell wird die Bauchdecke und ein Teil der Ma- genwand in der direkten Umgebung des PEG- Katheters bis auf die PEG- Halteplatte durchtrennt. Anschließend wird die PEG-Halteplatte durch Zug von außen, mittels der Biopsie Zange nach außen freigezogen. Dieses Verfahren ist weniger invasiv als eine Laparotomie, jedoch wird auch hierbei noch ein Teil der Bauchdecke und der Magenwand durchtrennt, dies ist mit den damit verbundenen Risiken behaftet.

Beim Push-Verfahren wird unter endoskopischer Kontrolle die PEG-Halteplatte von innen, also aus dem Mageninneren heraus, frei geschnitten. Dazu wird endoskopisch oder perkutan ein Schneidewerkzeug in das Mageninnere eingeführt und die PEG-Halteplatte frei gelegt. Zumeist werden dafür Nadel-Papillotome verwendet, diese besitzen an ihrer Spitze ein nadelartiges Schneidwerkzeug, mit dem das Gewebe durchtrennt werden kann. Sie werden meist endoskopisch eingeführt. Es können auch Schlingen-Papillotome verwendet werden, diese werden perkutan über den PEG-Katheter eingeführt. Dazu werden sie im entspannten Zustand, nicht gebeugt, durch den PEG-Katheter vorgeschoben. Sobald der Papillotom-Katheter weit genug ins Mageninnere (Magenlumen) vorgeschoben ist, wird der Handgriff betätigt und somit die Papillotom Schlinge gebildet. Durch Zurückziehen des Katheters wird der Schneiddraht auf das die PEG-Haltepiatte umgebende Gewebe gezogen, dieses kann nun eingeschnitten werden, bis der Schneiddraht auf die PEG-Halteplatte stößt. Meist erfolgen mehrere dieser radiä ^¬ ren Schnitte, bis die PEG-Halteplatte frei gelegt ist. Anschließend wird die PEG- Halteplatte mit einem durch den PEG-Katheter vorgeschobenen handelsüblichen Bougie, oder auch Dilatator, in das Mageninnere hinein gedrückt. Die befreite PEG-Halteplatte kann dann endoskopisch entfernt werden. Bei Bougies handelt es sich um Körperöffnungen oder Gefäß erweiternde medizi ^¬ nische Geräte zumeist aus Edelstahl oder anderen harten Materialien mit einer konischen Form.

Das Push-Verfahren ist das am wenigsten invasive Verfahren und bietet die ge ^¬ ringste Komplikationsrate von den dargestellten Verfahren. Allerdings treten auch hier Probleme und Komplikationen auf. Nachteile der Push Technik sind ein häufig vorkommendes Abrutschen bzw. Verrutschen der Schlinge des Papillotoms beim Zurückziehen auf die PEG-Halteplatte, dadurch werden stärkere Blutungen, größere Infektionsherde und ein höherer Arbeitsaufwand ausgelöst. Weiterhin kann die PEG-Halteplatte seitlich nicht frei gelegt werden. Die vorhandenen Bou- gies sind nicht für die Anwendung mit einer und für eine PEG-Sonde ausgelegt.

Hiervon ausgehend ist es Aufgabe der Erfindung, das Push-Verfahren weiterzuentwickeln und eine Vorrichtung und ein Verfahren zur Verfügung zu steilen, mit denen der Eingriff zielgerichteter und einfacher durchführbar ist, ein Verrut- schens des Papillotoms vermieden wird und die Schnitte gezielter gesetzt werden können.

Diese Aufgabe wird gelöst durch eine Vorrichtung, die zusätzlich zu den oben ge- nannten Merkmaien noch folgende Merkmale enthält: Die vordere Öffnung ist in einem Abstand von mindestens 3 mm vom freien Ende angeordnet ist und zwischen dem freien Ende und der vorderen Öffnung ist ein Überstand ausgebildet, der Schneidedraht befindet sich zudem zwischen dem freien Ende und der vorderen Öffnung auf der Außenseite und bildet dort eine längs verlaufende Schnitt- kante, die in derselben Orientierung zum Katheter wie die vordere Öffnung und die hintere Öffnung angeordnet ist.

Aufgrund des Überstandes beginnt der Schneidedraht nicht unmittelbar am freien Ende des freien Endbereichs des Katheters, sondern im Abstand vom freien En- de. Dadurch kann der Überstand als Anschlag dienen. Nach Einführen des freien Endbereichs in das Mageninnere ist der freie Endbereich noch im Wesentlichen geradlinig. Wird nun der Handgriff betätigt und dadurch der freie Endereich gebeugt, schlägt der Überstand an einen seitiichen Rand einer Überwachsung der PEG-Halteplatte an. Dadurch kommt es zu einer bestimmten und in gewissem Maße festen Position des Überstandes. Das Papillotom wirkt in seinem freien Endbereich in Art einer Zange, zwischen dem Überstand und dem Katheter jenseits der hinteren Öffnung erfolgt ein Festklemmen. Der dort befindliche Teil der PEG-Haitepiatte wird übergriffen und eingespannt. Dadurch ist der Schneidedraht auch in Nähe der vorderen Öffnung abgestützt und fixiert. Er ist nicht nur durch den Katheter selbst gehalten. Zieht nun ein Operateur den Katheter nach außen und führt einen Schnitt durch, so schneidet nicht nur bevorzugt derjenige Teil der quer verlaufenden Schnittkante, der sich in Nähe der zweiten Öffnung befindet, wo sich der Zug insbesondere auswirkt, sondern auch derjenige Teil des Schneidedrahtes, der sich in Nähe der vorderen Öffnung befindet, weil dort die be- schriebene Abstützung stattfindet. Insbesondere schneidet auch die längs verlau- fende Schnittkante, die sich außerhalb des Mantels der scheibenförmigen PEG- HaSteplatte befindet. Durch weiteren Zug am Schneidedraht kann die Schlinge verkleinert und somit die Wirkung der längs verlaufenden Schnittkante gesteuert werden. Durch Ziehen am Katheter kann die Wirkung der quer verlaufenden Schnittkante beeinflusst werden.

Der Schneidedraht ragt gegenüber dem freien Ende nach außen vor. Dieser Bereich des Schneidedrahtes bildet eine Schneidespitze. Diese erfüllt zudem auch folgenden Zweck: Je nach Stärke der Überwachsung der PEG-Halteplatte kann es vorkommen, dass die innere Öffnung des PEG-Katheters in das Mageninnere überwachsen ist. In diesen Fällen löst und durchschneidet man mit der vorderen Schneidespitze beim Einführen des Katheters die Überwachsung nach. So kann der Weg in das Mageninnere frei geschnitten werden. Erst danach ist der freie Endbereich des Papillotoms im Magenlumen, Weiterhin ermöglicht die Schneid- spitze ein Verhaken in der Magenwand nach bzw. während der Beugung des Papillotoms. Auch hierdurch wird ein Verrutschen des freien Endbereichs verhindert. Ein derartiges Verrutschen kann auch beim Zurückziehen des Katheters auftreten . Es wird ein unkontrolliertes Einschneiden des Schneidedrahtes in die Überwachsung verhindert, zumindest erschwert. Es werden nicht gezielte und unsaubere Schnitte, größere Wundbereiche und somit vermeidbare Blutungen und Infektionsherde vermieden.

Die Schneidespitze kann auch durch eine Kugel ausgebildet werden. Die Kugel ist am Katheter befestigt und mit dem Schneidedraht elektrisch verbunden. Der Ku- geldurchmesser ist möglichst klein gewählt, er ist etwas größer als der lichte Durchmesser des ersten Lumens. Dadurch bleibt die Kugel außen außerhalb des ersten Lumens.

Die längs verlaufende Schnittkante ist bevorzugt durch den Schneidedraht selbst ausgebildet. Sie kann aber auch durch eine Nadel, wie dies beim Nadel- Papillotom der Fall ist, ausgebildet sein. Es kann auch ein Metallstück in das erste Lumen eingeführt sein, das zumindest einen Teil der quer verlaufenden Schnittkante ausbildet. Es ist durchaus möglich und vorgesehen, dass sich die Schneidspitze in einer gewissen Entfernung von z.B. 1-8 mm vom freien Ende des Kathe- ters befindet, also um dieses Maß aus dem ersten Lumen frei hervorragt. Der Überstand kann ausschließlich durch einen Bereich des Katheters gebildet werden. Er kann zumindest teilweise durch ein Metailstück gebildet sein, das mit dem Katheter mechanisch verbunden ist. Der Überstand kann eine Mischform sein, dann ist der Überstand teilweise durch einen Bereich des Katheters, teilwei- se durch einen metallischen Gegenstand bestimmt, der aus dem freien Ende hervorragt.

Die quer verlaufende Schnittkante und die Sangs verlaufende Schnittkante befinden sich in derselben Orientierung zum Katheter. Hiermit ist folgendes gemeint: Blickt man in Axialrichtung auf den Katheter, so befinden sich die beiden Öffnungen in derselben Winkelposition. Damit befindet sich auch der Schneidedraht beider Schnittkanten in derselben Winkelposition.

Vorzugsweise hat das freie Ende des Katheters eine Abschrägung. Der Winkel der Abschrägung beträgt insbesondere etwa 45°, Abweichungen um± 20° sind möglich. Durch die Abschrägung wird eine Spitze gebildet. Diese Spitze hat bevorzugt dieselbe Orientierung zum Katheter wie die vordere Öffnung und die hintere Öffnung. Die Länge des Überstandes entspricht vorzugsweise zumindest der Dicke der verwendeten PEG-Halteplatte. Diese Länge wird der Dicke angepasst. Bei dünnen Halteplatten kann der Überstand kleiner gewählt werden, bei dicken Halteplatten entsprechend größer. Hinzu kommt noch die Dicke der Überwucherung, die aber nicht immer bekannt ist.

Vorzugsweise ist eine dritte Öffnung im Katheter ausgebildet. Sie befindet sich zwischen der vorderen Öffnung und der hinteren Öffnung. Sie ist in unmittelbarer Nähe, insbesondere 1 bis 8 mm, der vorderen Öffnung. Sie ist ebenso orientiert wie die beiden anderen Öffnungen. Der Draht, der die längs verlaufende Schnitt- kante bildet, kann durch die dritte Öffnung in den Katheter eingeführt oder aus ihm herausgeführt werden. Die längs verlaufende Schnittkante kann nun so ausgebildet sein, dass sie einen Kreuzungspunkt mit der quer verlaufenden Schnitt ^¬ kante ausbildet. Dadurch wird das Schneiden dort, wo die beiden Schnittkanten zusammenlaufen, verbessert. Die vordere Öffnung wird vorzugsweise nur für den Draht benutzt, der die quer verlaufende Schnittkante ausbiidet. Die quer verlaufende Schnittkante kann auch durch ein Seil gebildet werden. Ein Seil hat den Vorteil, dass es im gebeugten Zustand des freien Bereichs im Wesentlichen geradlinig zwischen den beiden Öffnungen verläuft. Bei einem Schneidedraht, der nur ein Filament hat, wird dies nicht immer vollständig erreicht. Es ist auch möglich, die Schnittkante durch einen dünnen, steifen Metal!stift auszubilden, der nicht verformbar ist, der z.B. ähnlich einer Nähnadel ausgeführt ist. Seine Länge muss so bemessen sein, dass er bei stärkster, gewollter Beugung des freien Endbereichs nicht länger ist als der Abstand zwischen den beiden Öffnungen. Eine derartige, nicht verformbare Schnittkante hat den Vorteil, dass sie beim Schneidvorgang weniger nachgibt als ein Draht. Sie kann auch durch ein Metallrohr ausgebildet sein, das über den Schneidedraht geschoben ist und die Länge des Metallstifts hat.

Vorzugsweise ist der Handgriff so ausgebildet, dass der Katheter mit einem stati- onären Teil des Handgriffs verbunden ist, während ein bewegbarer, insbesondere verschiebbarer Teil des Handgriffs mit dem Schneidedraht verbunden ist. Wird dann der verschiebbare Teil nach außen gezogen, kommt die Beugung zustande. Vorzugsweise weist der Handgriff eine Feststellvorrichtung auf. Durch sie kann die Position eines bewegbaren Teils des Handgriffs gegenüber einem stationären Teil des Handgriffs festgestellt werden.

Ein Feststellmechanismus der Feststellvorrichtung verhindert bzw. erschwert eine Beugung oder Streckung des PEG-SchÜngen-Papillotoms, Dieser Feststellmechanismus kann stufenlos, aber auch in Stufen ausgebildet sein. Beispielsweise kann es sich um ein oder mehrere Rastnasen mit einer Vertiefung oder eine Rastnase mit mehreren Vertiefungen handeln. Auch mehrere Rastnasen mit mehreren Ver ^¬ tiefungen sind denkbar. Der Feststellmechanismus kann an einen Radius der PEG-Haltepiatte angepasst werden. Bei Anwendung des PEG-Papillotoms wird es, wie oben für bereits vorhandene Schlingen-Papillotome ausgeführt, gebeugt um die Schlinge bzw. die quer verlaufende Schnittkante auszubilden. Durch den Feststellmechanismus kann verhindert werden, dass sich das PEG-Schiingen- Papillotom beim Schneiden aufgrund des Gewebewiderstands wieder streckt. Es kann eine mechanische Spannung in der gebeugten Schlinge aufrecht erhalten werden, so dass der Überstand kraftschlüssig anliegt. Der Katheter besitzt vorzugsweise eine Länge zwischen 40 und 150 cm, bevorzugt von 50 bis 120 cm. Handelsübliche Papillotome sind aufgrund ihrer endoskopischen Einführung und der Auslegung für den Gailengang deutlich länger ausgebildet. Eine geringere Länge ermöglicht ein ungehindertes Arbeiten. In be- kannter Weise ist der Katheter z.B. aus Polytetrafiuorethylen hergestellt. Er hat einen Durchmesser von 2 bis 4 mm. Vorzugsweise hat er zwei Lumina, das zweite Lumen wird für einen Führungsdraht verwendet, ein solcher ist Stand der Technik bei einem Push-Verfahren. Die Erfindung umfasst weiterhin auch einen PEG-Bougie mit den Merkmalen des Anspruchs 10. Für diesen wird auch unabhänig von den Merkmalen des Papillotoms ein Schutz beansprucht.

Durch den weichen Vorlauf mit abgerundeter Spitze wird sichergestellt, dass der PEG-Bougie beim Einführen in das Mageninnere die gegenüberliegende Magen- wand nicht verletzt. Ein eventuell vorhandener Längskana! ist so ausgelegt, dass der Führungsdraht eingeführt werden kann, so dass der PEG-Bougie zielgerichtet in den PEG-Katheter und das Mageninnere eingeführt werden kann. Wichtig ist, dass der PEG-Bougie keine Kanten im Längsverlauf aufweist, damit er sich nicht im PEG-Katheter verhaken kann. Der konische Verlauf sichert dennoch ein Aus- drücken der PEG-Halteplatte in das Mageninnere. Die Steigzahl gibt das Verhält ^¬ nis vom zweiten Durchmesser zum ersten Durchmesser an.

Der PEG-Bougie kann mit dem Koextrusionsverfahren hergestellt werden.

Der Durchmesser der Spitze bzw. des Vorlaufs Hegt vorzugsweise zwischen 30 und 90 % des Innendurchmessers des PEG-Katheters. Der Vorlauf ist bevorzugt zwischen drei und acht cm lang, besonders bevorzugt zwischen vier und sechs cm. Der PEG-Bougie besitzt bevorzugt eine Gesamtlänge zwischen 10 und 24 cm, besonders bevorzugt zwischen 13 und 18 cm.

Die Steigzah! ist bevorzugt so gewählt, dass der Hauptkörper nach einem bis sechs cm, besonders bevorzugt nach zwei bis vier cm, den Innendurchmesser der PEG-Halteplatte aufweist.

Die Erfindung umfasst weiterhin auch ein Verfahren zur Entfernung einer eingewachsenen PEG-Halteplatte mit einem PEG-Papillotom gemäß mindestens einem der Ansprüche 1 bis 9 und einem PEG-Bougie gemäß einem der Ansprüche 10 und 11, das mindestens die folgenden Schritte umfasst: a) Einführen eines Führungsdrahts durch den PEG- atheter bis in ein Mageninnere, b) Einführen des Führungsdrahts in das zweite Lumen des PEG- Papillotoms, c) Einführen des PEG- Papillotoms entlang des

Führungsdrahts durch den PEG-Katheter in das Mageninnere, d) Positionieren des PEG- Papillotoms, so dass eine Beugung des PEG- Papiliotoms zu einem Kontakt zwischen Magenwand und Schneidespitze führt, e) Beugen des PEG-Papäilotoms durch Betätigung des Hand- griffs bis der Überstand außerhalb des Umfangs der PEG-Halteplatte an der Überwachsung anschlägt und die Schneidespitze die Magenwand berührt, f) Einschneiden in das die PEG-Halteplatte seitlich umgebende Gewebe mit der längs verlaufenden Schnittkante und durch weitere Beugung des PEG-Papillotoms unter Einsatz eines HF-Schneidstroms bis die längs verlaufende Schnittkante des PEG-Papillotoms auf die

PEG-Halteplatte trifft, g) Einschneiden in das die PEG-Halteplatte oberhalb umgebende Gewebe mit der quer verlaufenden Schnittkante durch Zurückziehen des PEG- Papillotoms unter Einsatz eines HF- Schneidstroms bis die horizontale Schnittkante des PEG-Schlingen- Papillotoms auf die PEG-Halteplatte trifft, wobei die Schritte f) und g) auch in anderer Abfolge und zumindest teilweise gleichzeitig durchge ^¬ führt werden können, h) Zurückschieben des PEG-Schlingen- Papiilotoms in das Mageninnere und erneutes Positionieren des PEG- Papillotoms an unterschiedlicher Stelle, i) ein bis mehrfache Wiederho- lung der Schritte e) bis h) und k) Entfernen des PEG-Papillotoms aus dem Mageninneren und dem PEG-Katheter,

Zum Entfernen der eingewachsenen, nun freigeschnittenen PEG-Haiteplatte wird folgendes Verfahren vorgeschlagen :

I) Einführen eines PEG-Bougies durch den PEG-Katheter zumindest bis in Nähe der PEG-Halteplatte, m) Luxation der PEG-Halteplatte vom eingeschnittenen Gewebe in das Mageninnere durch Druck auf den PEG-Bougie, n) Legen einer endoskopisch eingeführten Schlinge um die Halteplatte, o) Lösen der PEG-Ha!teplatte vom PEG-Bougie durch Zug auf die Schlinge, p) endoskopische Entfernung der PEG-Haltepiatte und das daran befindlichen PEG-Katheters, und q) Entfernen des PEG- Bougies.

Weitere Vorteile und Merkmale der Erfindung ergeben sich aus den noch nicht angesprochenen Unteransprüchen sowie der nun folgenden Beschreibung mehrerer, nicht einschränkend zu verstehender Ausführungsbeispiele der Erfindung. Diese werden unter Bezugnahme auf die Beschreibung im Folgenden näher erläutert. In der Zeichnung zeigen : eine Draufsicht auf ein erstes Ausführungsbeispiel eines Papillotoms mit einem gebeugten freien Endbereich, die beiden Schnittkanten sind zu erkennen, ein axiales Schnittbild durch den freien Endbereich des Katheters nach Fig. 1, ein axiales Schnittbild ähnlich Fig. 1 durch den freien Endbereich des zweiten Ausführungsbeispiels, einen radialen Schnitt entlang der Schnittlinie IV-IV in Fig. 3, ein Schnittbild ähnlich Figur 2 für ein drittes Ausführungsbeispiel, nunmehr mit einem starren Metallkörper, der teilweise den Überstand bildet, ein axiales Schnittbild eines Teilstücks des freien Endbereichs, nunmehr mit einer Kugel am freien Ende eines ersten Lumens, der Rest ist wie in Fig. 5 ausgeführt, eine prinzipielle Darstellung eines Teilstücks des freien Endbereichs ähnlich Fig. 5, nunmehr mit einem anderen Metallkörper,

Fig. 8 : eine perspektivische Darstellung einer PEG-Halteplatte, Fig. 9 : einen Schnitt durch eine Magenwand mit eingewachsener PEG- Haiteplatte und PEG-Katheter, ein Papillotom ist eingeführt und schnittbereit, Fig. 10: eine Seitenansicht einer ersten Ausführung eines Bougie, und

Fig. 11 eine Seitenansicht einer zweiten Ausführung eines Bougie.

Das Papillotom hat einen Handgriff 2 mit einem stationären Teil 3 und einem be~ wegbaren Teil 4, das hier als Schieber ausgeführt ist, der am stationären Teil 3 verschiebbar geführt ist. Das stationäre Teil 3 hat eine Öse, am bewegbaren Teil 4 sind zwei entsprechende Öffnungen vorgesehen. In alle diese kann jeweils ein Finger bzw. ein Daumen gesteckt werden, durch Bewegen kann der bewegbare Teil 4 verschoben werden. Am bewegbaren Teil 4 ist ein HF-Anschluss 6 vorge- sehen. Die Bewegung ist durch den Pfeil 7 dargestellt. Am unteren Ende des stationären Teils 3 geht dieses über in einen Katheter 10. Er ist zweilumig ausgeführt, siehe Figur 4. Ein zweites Lumen 14 wird über einen Ansatz 8 zugänglich. Dieser schließt mit einem Schraubgewinde ab. Hier kann ein Führungsdraht 18 eingeführt werden.

Der Katheter 10 hat einen freien Endbereich. Dieser erstreckt sich von einer vor ^¬ dersten Spitze des Papillotoms bis etwas über eine hintere Öffnung 9 hinaus. Der vordere Endbereich ist der Teil des Katheters 10, der aus einem gestreckten in einen gebeugten Zustand übergeführt werden kann, der gebeugte Zustand ist in Figur 1 gezeigt.

Aus Figur 2 sind Details des freien Endbereichs ersichtlich . In einem ersten Lumen 12 ist ein Schneidedraht 16 verschiebbar geführt. Er ist mit dem beweg ^¬ baren Teil 4 und dem HF-Anschiuss 6 verbunden. In dem gebeugten Zustand, wie ihn Figur 2 zeigt, wirkt eine Zugkraft entsprechend des Pfeils 13 am Schneidedraht 16. Der Schneidedraht 16 ist zwischen der hinteren Öffnung 9 und einer vorderen Öffnung 11 gespannt, er verläuft dort möglichst gradlinig, er bildet eine quer verlaufene Schnittkante 15 aus. Nach Passieren der vorderen Öffnung 11 verläuft der Schneidedraht 16 im ersten Lumen 12 zu einem freien Ende 17 hin, dort tritt er aus dem ersten Lumen 12 aus und ist um das dortige Schlauchende des Katheters 10 herumgebogen. Er ist an der Außenseite entlang geführt. Er tritt durch eine dritte Öffnung 60 wieder in das erste Lumen 12 ein. Die dritte Öffnung 60 befindet sich zwischen der vorderen Öffnung 11 und der hinteren Öffnung 9. Sie ist in sehr kurzem Abstand von der vorderen Öffnung 11. Der Abstand liegt im Bereich von 1 bis 8 mm. Die dritte Öffnung 60 ist ebenso orientiert zum Katheter 10 wie die beiden anderen Öffnungen 9, 11. Nach Durchtritt durch die dritte Öffnung ist der Schneidedraht 16 tiefer in das erste Lumen 12 hineingesteckt und eventuell durch eine Abwinklung (wie gezeichnet) gesichert.

Im zweiten Ausführungsbeispiel nach den Figuren 3 und 4 ist das freie Ende nicht in einem spitzen Winkel abgeschnitten, wie insbesondere aus Figur 2 ersichtlich ist, vielmehr ist es im Winkel von 90° abgeschnitten. Der Winkel gemäß Figur 2 kann zwischen 10 und 80° liegen, er liegt vorzugsweise bei 45°. In das zweite Lumen 14 ist ein Führungsdraht 18 eingebracht. Der Verlauf des Schneidedrahts 16 ist ähnlich wie im ersten Ausführungsbeispiel, jedoch mit folgender Abwei- chung : Nach Passieren der vorderen Öffnung 11 verläuft der Schneidedraht 16 im ersten Lumen 12 zur hinteren Öffnung 11 hin und tritt an der dritten Öffnung 60 aus dem ersten Lumen 12 aus und ist um das freie Ende 17 des Katheters 10 herumgebogen und in das erste Lumen 12 hineingesteckt. Darin hat er eine beliebige Länge. Er ist eventuell durch eine Abwinklung gesichert. Diese kann mit dem kurzen Stück zwischen der vorderen Öffnung 11 und der dritten Öffnung 60 des Schneidedrahts 16 oder dem Stück des Schneidedrahts 16 jenseits der hinte ^¬ ren Öffnung 9 verhakt sein.

Mit 20 ist ein Überstand bezeichnet. Die Länge des Überstandes 20 ist im ersten Ausführungsbeispiel praktisch gleich der Länge zwischen einem Kreuzungspunkt der längs verlaufenden Schnittkante 19 mit der querverlaufenden Schnittkante 15 und einer Schneidspitze 22. Genau genommen ist der Überstand 20 geringfü ^¬ gig länger als der Abstand zwischen der vorderen Öffnung 11 und dem freien Ende, weil der Schneidedraht 16 um das Schiauchende des Katheters 10 herumge- bogen ist und dort zur Länge des Überstands beiträgt. An seiner Umlenkung an der Spitze des freien Endes 17 bildet der Schneidedraht 16 die Schneidspitze 22.

Im dritten Ausführungsbeispiel nach Figur 5 ist der Überstand 22 teilweise durch ein über die vordere Öffnung 11 vorstehendes Teilstück des Katheters 10, teils durch ein Metallstück 26, das im Wesentlichen als Nadel ausgebildet ist, bestimmt. Dieses Metalistück 26 hat einen Außendurchmesser, der etwa dem lieh- ten Durchmesser des ersten Lumens 12 entspricht. Das Metallstück 26 ist nicht biegsam, es hat die Festigkeit beispielsweise einer Nähnadel. Es ist mit dem Schneidedraht 16 elektrisch verbunden. Der Schneidedraht ist um die Nadel 26 herumgelegt und ragt aus der vorderen Öffnung 11 nach außen vor, er verläuft wie in den vorigen Ausführungsbeispielen unter Ausbildung einer quer verlaufenden Schnittkante 15 zur hinteren Öffnung 9. Die Schneidspitze 22 wird nun durch die außenliegende Spitze des Metallstücks 26 gebildet. Die längs verlaufende Schnittkante 19 erstreckt sich nun nicht mehr über die gesamte Länge des Überstandes 22, sondern nur über einen Teil des Überstandes 22, beispielsweise ma~ ximal 80%, vorzugsweise maximal 60%.

Im vierten Ausführungsbeispiel nach Figur 6 wird das Metallstück 26 durch eine Kugel gebildet, die die Schneidspitze 22 ausbildet. Sie ist elektrisch mit dem Schneidedraht 16 verbunden. Sie ist auf das Ende des zweiten Lumens 14 aufge- legt und dort befestigt.

Im fünften Ausführungsbeispiel nach Figur 7 ist das Metallstück 26 als Messer ausgebildet, das selbst schneidet. Man kann wahlweise mit dem Messer mit und ohne am Messer angelegter HF-Spannung schneiden. Im ersten Fall schneiden sowohl die quererlaufende Schnittkante 15 und das Messer, da Schneidedraht 16 und Metallstück 26 elektrisch verbunden sind. Im zweiten Fall schneidet nur das Messer, nun allerdings rein mechanisch. Zudem und unabhängig hiervon bildet das Metallstück 26 allein den Überstand 20. Die vordere Öffnung 11 fällt mit dem freien Ende des ersten Lumens 12 zusammen. Der Schneidedraht 16 ist elekt- risch mit dem Metallstück 26 verbunden.

Die Figur 8 zeigt eine handelsübliche PEG-Halteplatte 40. Sie hat einen Durch ^¬ gang 42. Sie ist als Kreisscheibe ausgebildet. Ihre Dicke wird mit 44 bezeichnet, 41 ist ihr Außendurchmesser, 43 der Lochdurchmesser.

Figur 9 zeigt eine derartige PEG-Halteplatte 40, die in einer Magenwand 50 eingewachsen ist. Die PEG-Halteplatte 40 ist mit einem PEG-Katheter 46 verbunden. Erkennbar ist, dass der zuvor durch Mukosa überwucherte mageninnere Auslass des PEG-Katheters 46 geöffnet wurde, dies ist mittels der Schneidspitze 22 er- folgt. Das Papillotom ist bereits in einer Position gezeigt, in der ein Schneidvorgang erfolgen kann. Die Schneidspitze 22 ist in Kontakt mit der Muskosa, die quer verlaufende Schnittkante 15 liegt auf der Mukosa innenseitig auf. Das Mageninnere befindet sich in Figur 9 oben. Wird nun HF-Spannung an den Schneidedraht 16 gelegt und der Katheter 10 nach unten gezogen, kommt es zu einem Schneidevorgang. Dieser wird solange ausgeführt, bis die quer verlaufende Schnittkante 15 in Kontakt mit der PEG-Halteplatte 40 kommt. Dabei kann der Schneidedraht 16 noch weiter in Richtung des Pfeils 13 gezogen werden, um den Schneidvorgang durch die längs verlaufende Schnittkante 19 zu unterstützen. Dies kann fortgesetzt werden, bis es zu einem Kontakt mit dem Umfang der PEG- Halteplatte 40 kommt.

Beide Schnittkanten 15, 19 können somit separat und gezielt eingesetzt werden. Die quer verlaufende Schnittkante 15 wird gesteuert durch eine Bewegung des Katheters 10 in axialer Richtung und ein Drehen des Katheters 10 um die axiale Richtung. Die längs verlaufende Schnittkante 19 wird durch Anziehen in Richtung des Pfeils 13 und Loslassen des Schneidedrahtes 16 in Gegenrichtung hierzu gesteuert.

Aus den Figuren 10 und 11 sind zwei Beispiele von sogenannten PEG-Boug(es 30 ersichtlich. Diese dienen im Push-Verfahren dazu, die PEG-Halteplatte 40 und den damit verbundenen PEG-Katheter 46 in das Mageninnere vorzuschieben, so dass die PEG-Halteplatte 40 freikommt. Der PEG-Katheter 40 wird dabei soweit wie möglich gekürzt.

Der Bougie mit Figur 10 hat einen Vorlauf 32 und einen Hauptkörper 34, der Vor- lauf 32 weist einen konstanten Durchmesser auf. Er hat eine abgerundete Spitze 33. Die Spitze ist aus einem weichen Material hergestellt. Er ist an einem Übergang 36 bündig mit dem Hauptkörper 34 verbunden. Der Hauptkörper 34 hat dort den gleichen Durchmesser wie der Vorlauf 32 und weitet sich konisch vom Übergang 36 nach untenhin aus.

Der PEG-Bougie wird mit der Spitze 33 voran in den PEG-Katheter 46 eingefügt. Der Vorlauf ist maximal 5cm lang. Der Hauptkörper hat beispielsweise eine Länge von 5cm bis 12cm. An einer Stelle 38 hat der Bougie einen Außendurchmesser, der im Wesentlichen dem Innendurchmesser 43 abzüglich eventuell dem Innendurchmesser des PEG-Katheters 46 entspricht. Über diese Stelle 38 hinaus kann der Bougie 30 nicht weiter eingeschoben werden, ohne dass ein Widerstand erfolgt. Wird er weiter eingeschoben, wird die PEG-Halteplatte 40 mitgenommen und nach innen, ins Innere gestoßen.

Gegebenenfalls hat der Bougie 30 eine Innenbohrung für den Führungsdraht 18.

Vorzugsweise ist der Bougie 30 aus Kunststoff hergestellt, dabei kann in Co- Extrusion gearbeitet werden.

Figur 11 zeigt eine andere Art eines Bougie 30. Der Bougie 30 ist so ausgelegt, das er einen zylindrischen Hauptkörper 34 hat, dessen Außendurchmesser durch genau den freien Innendurchmesser des PEG-Katheters 46 angepasst ist. Das Ziel ist es, durch den Bougie 30 den PEG-Katheter 46 so auszusteifen, das über den Bougie 30 und den PEG-Katheter 46 gemeinsam eine ausreichend hohe Kraft auf die PEG-Halteplatte 40 ausgeübt werden kann, um diese freistoßen zu kön- nen. Hierzu hat der PEG-Bougie 30 eine Länge, die größer ist als die Restlänge des PEG-Katheters 46. Vorzugsweise ist auf dem Hauptkörper 34 ein axial verstellbarer Anschlag 52 vorgesehen, der das untere, freie Ende des PEG-Katheters 46 abstützt. Die Einstellbarkeit ist durch den Doppelpfeil 54 gezeigt. Der Bougie 30 ist ein Drehteil, eine Längsachse ist in Figur 10 gezeigt. Typische PEG-Halteplatten haben einen Außendurchmesser 41 von 15mm bis 18mm, Der Innendurchmesser 43 liegt typischerweise bei etwa 5mm.

Typischerweise beträgt der Abstand zwischen der Bauchdecke und dem agen- inneren, je nach Patient, etwa 2cm bis 4cm. Man lässt circa 2cm Reihen PEG- Katheter 46 aus der Bauchdecke überstehen. Damit ist der abgeschnittene PEG- Katheter 46 etwa 4cm bis 6cm lang .

Ein Papillotom für die perkutane endoskopische Gastrostomie weist eine vordere Öffnung 11, die sich in einem freien Endbereich eines Katheters 10 und am Austritt eines ersten Lumens 12 befindet, eine hintere Öffnung 9, die weiter entfernt von einem freien Ende 17 ist als die vordere Öffnung 11 und die das erste Lumen 12 mit der Außenseite verbindet, und einen Schneidedraht 16 auf, der sich axial verschiebbar im ersten Lumen 12 befindet, der durch die vordere Öffnung 11 und die hinteren Öffnung 9 verläuft, der sich zwischen der vorderen Öffnung 11 und der hinteren Öffnung 9 auf der Außenseite befindet, wobei bei gespanntem Schneidedraht 16 der freie Endbereich bogenförmig verformt ist und der Schneidedraht 16 zwischen der vorderen Öffnung 11 und der hinteren Öffnung 9 eine quer verlaufende Schnittkante 15 bildet. Die vordere Öffnung 11 ist in einem Abstand von mindestens 3 mm vom freien Ende 17 angeordnet ist. Zwischen dem freien Ende 17 und der vorderen Öffnung 11 ist ein Überstand 20 ausgebildet. Am freien Ende 17 des Katheters 10 ist eine Schneidspitze 20 ausgebildet, die mit dem Schneidedraht 16 verbunden ist und das vorderste Ende des Papillotoms bildet.